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l’articolazione omero-radiale. Isolate e non significative sono le casistiche
riportate in letteratura per questo tipo di impianto.
INDICazIONI aLL’IMPIaNTO PrOTESICO
Le patologie osteoartritiche o osteoartrosiche avanzate o anche
quelle post-traumatiche difficilmente recuperabili con tecniche
conservative, rappresentano le principali indicazioni per l’impianto
di una protesi di gomito.
L’indicazione è corretta nei pazienti sedentari di età avanzata quando
le superfici articolari sono alterate in modo irreversibile oltre il
50% ed è presente dolore, perdita del movimento o grave instabilità
articolare.
L’artrite reumatoide avanzata (III-IV stadio sec. Larsen) e l’osteoartrosi
con estese distruzioni articolari rappresentano le principali
indicazioni nelle patologie degenerative. Alla stessa stregua l’impianto
può essere consigliato nelle fratture comminute articolari in
pazienti di età oltre i 65 anni e negli esiti post-traumatici invalidanti
quali: le malconsolidazioni, le pseudoartrosi, le lussazioni inveterate
ed anche le osteoartrosi post-fratturative.
Le controindicazioni devono considerare principalmente le infezioni
locali, generali attive ed anche la presenza di paralisi del bicipite
o tricipite.
La scelta dell’impianto da utilizzare si basa sulle condizioni delle
strutture ossee e dei tessuti molli periprotesici.
Le protesi vincolate semi-constraint trovano la loro principale indicazione
nei pazienti anziani che presentano una perdita della stabilità
legamentosa e con un non adeguato bone stock articolare.
Le protesi non vincolate, o meglio combined, trovano la loro indicazione
nei pazienti più giovani con con conservata stabilità articolare
e adeguato bone stock.
LIMITI aLL’IMPIaNTO PrOTESICO
Per molti anni la protesi di gomito è stata considerata impianto ad
alto rischio di insuccesso. Queste convinzioni si basavano principalmente
sull’alta percentuale di scollamento che caratterizzavano
le protesi vincolate a cerniera fissa.
L’evoluzione del disegno protesico con il recupero della biomeccanica
articolare del gomito ha attualmente ridotto lo scollamento
delle componenti a valori simili a quelli delle protesi di anca e
ginocchio.
Tuttavia il loosening asettico rimane a tutt’oggi la principale causa
di fallimento specialmente in pazienti più giovani ed attivi.
I principali limiti all’artroprotesi di gomito devono pertanto essere
riferiti: alla selezione del paziente ed anche alla corretta tecnica di
impianto e all’usura dei materiali.
La SELEzIONE DEL PazIENTE
La giovane età può rappresentare un discutibile limite all’impianto,
specialmente in pazienti attivi con lavori manuali pesanti e ripetitivi.
In un recente studio effettuato da uno di noi in collaborazione con
la Mayo Clinic (USA) 9 l’impianto di artroprotesi sotto i 40 anni di
L. Celli, a. Celli
età evidenzia una alta percentuale di revisioni anche in presenza di
un accettabile sopravvenienza dell’impianto.
Alternative chirurgiche come la sinoviectomia ed il debridement
o l’artroplastica di interposizione vengono consigliati in giovani
pazienti.
I limiti dell’utilizzo dell’arto superiore protesizzato vengono ben
codificati alla Mayo Clinic consigliando al paziente dopo l’intervento
di evitare di sollevare 2 kg ripetutamente o 4 kg come singolo
evento.
La non corretta tecnica di impianto della protesi favorisce il loosening
e l’usura dei materiali. La formazione di particelle di polietilene
dal giunto (bushing wear) può favorire il loosening specialmente
nelle protesi vincolate semi-constrained.
Il fenomeno della mobilizzazione della protesi può anche verificarsi
per una mal posizione delle componenti o per eccessive sollecitazioni
meccaniche secondare all’iperutilizzo dell’arto che interrompono
la continuità osso-cemento.
La cementazione è un momento difficile nella tecnica dell’impianto;
il chirurgo deve disporre di cement restrictors adeguati e
di cemento ad bassa viscosità ed anche di cannule adeguate per il
canale omerale ed ulnare.
In conclusione, la maggior affidabilità che attualmente si riconosce
alle protesi di gomito, si basa principalmente sull’evoluzione del
disegno protesico che in questi ultimi anni ha cercato di recuperare
sempre di più la biomeccanica del gomito.
L’ampia modularità degli impianti sia vincolati, che non vincolati
ed i combined consentono oggi al chirurgo di adattare sempre di più
la protesi all’anatomia dello scheletro del paziente.
Siamo tuttavia convinti che in futuro potrà essere prevista un’ulteriore
evoluzione progettuale al fine di poter disporre di protesi in
grado di di resistere ai maggiori carichi funzionali con una possibile
più lunga sopravvivenza dell’impianto a medio e lungo termine.
Questo con lo scopo di poter allargare l’indicazione anche a pazienti
più giovani che richiedono maggior richieste funzionali al proprio
arto.
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