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Biomateriali e biotecnologie in chirurgia della mano
Le guide attualmente si impiegano quando sia presente il moncone
distale e quando si abbiano piccole perdite di sostanza. Un ambizioso
obiettivo ideale potrebbe essere quello di ottenere la rigenerazione
in assenza del moncone distale (lesioni inveterate). Il processo
di rigenerazione per perdite di sostanza maggiori e per lesioni inveterate
(in cui, a volte, il moncone distale di fatto scompare funzionalmente)
potrebbe richiedere un approccio differente, come per le
guide cosiddette “a fondo cieco” (dead-end) 36 ; si tratta di un concetto
di una guida dove il moncone prossimale del nervo donatore
è lasciato crescere liberamente, con la sola assistenza dello guida
artificiale e della sua struttura ingegnerizzata.
La scoperta di un metodo efficace nel promuovere e controllare la
rigenerazione nervosa in assenza del moncone distale appare essere
la sfida più ardua ma, sfortunatamente, le richieste cliniche in tal
senso non sono rare. Pazienti che spesso non hanno un moncone
distale valido sono, ad esempio, coloro in cui il trattamento avviene
a più di tre mesi dal trauma. La rigenerazione nervosa in assenza
del moncone distale potrebbe essere utile, inoltre, nei casi in cui
una significativa perdita di sostanza richiederebbe un altrettanto
grande sacrificio di un nervo da sito donatore; con l’aggravante che
anche per l’innesto omologo la percentuale di guarigione si riduce
in proporzione alla maggiore distanza da coprire. Così, perdite di
sostanza di 100 mm o più, trarrebbero beneficio dall’impiego di una
guida ingnerizzata idonea, se esistesse.
Una ulteriore prospettiva per guide a fondo cieco in distanze così
lunghe potrebbe, poi, ricercarsi nella metodica proposta dal Prof.
Giorgio Brunelli di connettere direttamente il Sistema Nervoso
Centrale al muscolo periferico in pazienti con lesioni del midollo
spinale; la sua scoperta che una diretta connessione tra il Sistema
Nervoso Centrale e la muscolatura periferica è efficace sia negli
animali da laboratorio 37 38 che nell’essere umano 39 , potrebbe stimolare
la ricerca di una rigenerazione artificiale per lunghe distanze,
venendo incontro alla necessità di impiantare segmenti estremamente
lunghi di nervi autologhi.
Infine, riportiamo anche una nota sulla sperimentazione personale
degli Autori volta a sviluppare una tecnica chirurgica semplice e rispettosa
della biologia. Si tratta del concetto di guida neurale a “doppia
valva”, non degradabile, rigida, che non richiede l’uso di alcun punto
di sutura sul moncone nervoso ma rende possibile l’impiego, invece,
di colla cianoacrilica. Nel dispositivo, denominato “NeuroBox”, la
tradizionale guida nervosa cilindrica è rimpiazzata da una doppia valva
pluricamerata all’interno della quale sono riconoscibili 3 compartimenti
principali:
1) un alloggiamento
per il moncone nervoso
(uno prossimale
ed uno distale);
2) un compartimento
per la colla acrilica
(uno prossimale ed
uno distale); 3) una
“camera di rigene-
razione” assonale
(Fig. 10). Il compartimento
specifico
per la colla acrilica
S306
Fig. 10. I tre compartimenti della guida sperimentale
“NeuroBox” (vedi testo) (riprodotta per gentile concessione
dell’editore Springer da: Merolli, Joyce, Biomaterials in Hand
Surgery, 2009, pag. 135).
promuove la polimerizzazione di un quantitativo minimo dopo che
i monconi nervosi siano stati accomodati all’interno dei rispettivi
alloggiamenti. Nella “camera di rigenerazione” il contingente di
fibre dal moncone prossimale è distribuito su una vasta superficie
piana e protetto dalla rigidità della struttura. Lo studio sperimentale,
finora condotto sul nervo sciatico di ratto Wistar 40 41 , ha mostrato
una buona rigenerazione nervosa associata ad una adeguata vascolarizzazione
intraneurale.
BIBLIOGraFIa
1 Merolli A. Prostheses for the joints of the hand. In: Merolli, Joyce eds.
Biomaterials in Hand Surgery. Springer, Heidelberg, New York, 2009,
pp. 47-68.
2 Thomopoulos S. Research trends for flexor tendon repair. In: Merolli, Joyce
eds. Biomaterials in Hand Surgery. Springer, Heidelberg, New York, 2009,
pp. 107-26.
3 Merolli A, Rocchi L. Peripheral nerve regeneration by artificial nerve
guides. In: Merolli, Joyce eds. Biomaterials in Hand Surgery. Springer,
Heidelberg, New York, 2009, pp, 126-143.
4 Brannon EW, Klein G. Experiences with a finger-joint prosthesis. J Bone
Joint Surg Am 1959;41A:87-102.
5 Merolli A, Tranquilli Leali P, Fioretti S, et al. Three-dimensional four
variables plot for the study of metacarpo-phalangeal joint kinematics. In
Schuind ed. Advances in the Biomechanics of the Hand and Wrist. Plenum
Publishing, New York, 1994, pp .377-382.
6 Swanson AB. Silicone rubber implants for replacement of arthritic or
destroyed joints in the hand. Surg Clin North Am 1968;48:1113-1127.
7 Catalano F. Prosthetic surgery of metacarpophalangeal joints in rheumatoid
patients: an open problem. In: Merolli, Joyce eds. Biomaterials in Hand
Surgery. Springer, Heidelberg, New York, 2009, pp. 83-94.
8 Beevers DJ, Seedhom BB. Metacarpophalangeal joint prostheses. A
review of the clinical results of past and current designs. J Hand Surg
1995;20B:125-136.
9 Beevers DJ, Seedhom BB. Design of a non-constrained, non-cemented,
modular, metacarpophalangeal prosthesis. Proc Inst Mech Eng
1995;209:185-195.
10 Joyce TJ. Causes of failure in flexible metacarpophalangeal prostheses. In:
Merolli, Joyce eds. Biomaterials in Hand Surgery. Springer, Heidelberg,
New York, 2009, pp. 69-82.
11 Merolli A. Requirements for a metacarpophalangeal joint prosthesis for
rheumatoid patients and suggestions for design. In: Merolli, Joyce eds.
Biomaterials in Hand Surgery. Springer, Heidelberg, New York, 2009,
pp. 95-106.
12 Wolford LM, Stevao ELL. Consideration in nerve repair. BUMC Proceed
2003;16:152-156.
13 Trumble TE, Archibald S, Allan CH. Bioengineering for nerve repair in the
future. J Am Soc Surg Hand 2004;4:134-142.
14 Lundborg G, Rosen B. Hand function after nerve repair. Acta Physiol
2007;189:207-217.
15 Verdu E, Ceballos D, Vilches JJ, et al. Influence of aging on peripheral
nerve function and regeneration. J Peripher Nerv Syst 2000;5:191-208.
16 Dahlin LB. Nerve injuries. Curr Orthop 2008;22:9-16.
17 Sinis N, Schaller HE, Schulte-Eversum C, et al. Comparative neuro tissue
engineering using different nerve guide implants. Acta Neurochir Suppl
2007;100:61-64.
18 Staniforth P, Fisher TR. The effects of sural nerve excision in autogenous
nerve grafting. Hand 1978;10:187-190.
19 Oritguela ME, Wood MB, Cahill DR. Anatomy of the sural nerve complex.
J Hand Surg [Am] 1987;12:1119-1123.
20 Rappaport WD, Valente J, Hunter G. Clinical utilization and complications
of sural nerve biopsy. Am J Surg 1993;166:252-256.
21 Taras JS, Nanavati V, Steelman P. Nerve conduits. J Hand Ther
2005;18:191-197.