30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

Evoluzione, indicazioni e limiti della chirurgia protesica del gomito
straint e le protesi unlinked con
maggior o minor conformità e
distinte in semiconstraint e
minimally constraint.
Negli ultimi anni le protesi
combined consentono con un
unico disegno protesico di
poter trasformare una protesi
non vincolata in una protesi
vincolata a seconda delle
necessità anatomo patologiche
e chirurgiche.
Le protesi vincolate (Fig. 1)
non sono anatomiche e presentano
una cerniera lassa (semiconstrained).
La conformità
delle protesi vincolata non è
anatomica ma biomeccanica.
Infatti se si analizza la capo-
stipite e cioè la protesi di Coonrad Morrey a tutt’oggi ancora la
più utilizzata, si evidenzia come l’asse di flesso estensione dell’impianto
sia fedele all’asse anatomico (5° in valgo e intraruotato) con
recupero dell’offset omerale ed ulnare. Inoltre la lassità della cerniera
è di circa 7°-10°. In tal modo la protesi consente la rotazione
in varo dell’avambraccio nella flessione ed in valgo nella estensione
del gomito.
Sul piano antero-posteriore le forti sollecitazioni che il muscolo
tricipite ed il bicipite applicano sull’impianto, vengono controllate
dalla flangia anteriore della componente omerale.
Sul piano frontale il vincolo protesico garantisce la stabilità in varovalgo
coadiuvato dai tessuti periarticolari in particolare dai legamenti
collaterali.
Le protesi non vincolate (Fig. 2) furono sviluppate inizialmente
nel tentativo di risolvere lo scollamento protesico evidenziato nelle
protesi a cerniera fissa.
Il disegno di queste protesi si diversifica sulla base di diversi gradi
di conformità e di constraint, ma tutte trovano la loro stabilità nella
ricostruzione dei tessuti molli periprotesici. In alcune artroprotesi
è prevista la possibilità di impiantare il capitello radiale. Questo
aumenta la loro conformità con
il vantaggio di incrementare la
stabilità del giunto riducendo
le sollecitazioni sulla articolazione
ulno-omerale.
Alcune protesi non vincolate
come ad esempio la Souter,
presentano un alto grado di
constraint per un’alta conformità
omero-ulnare anche
senza l’impianto del capitello
radiale. In queste condizioni
la protesi presenta una bassa
incidenza di instabilità ma con
un’alta incidenza di loosening
che si avvicina a quello delle
protesi vincolate 5 .
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Fig. 1. Artroprotesi vincolata “semiconstrained”.
In altri casi, ad esempio la protesi di Kudo e la capitello – condylar
in assenza di conformità presentano una maggiore lassità intrinseca
con possibilità di minime traslazioni delle componenti che consente
di poterle definire “minimally constraint”. In questo tipo di impianto
l’instabilità è la principale causa di insuccesso mentre il loosening
scende a valori molto bassi 6 .
Negli ultimi anni mentre le protesi vincolate semiconstraint ed
in particolare la protesi di Coonrad-Morrey conservavano il loro
design originario, novità vi sono state nel settore delle protesi non
vincolate.
L’indirizzo progettuale è stato finalizzato a realizzare un impianto
altamente modulare, conforme sia a livello omero-radiale che omero-ulnare
con un basso constraint. Replicare l’anatomia articolare
nel disegno della protesi richiede non solo di fare affidamento sulla
stabilità legamentosa ma anche di riprodurre l’asse di rotazione
del gomito, l’offset omerale ed ulnare riducendo la quantità di osso
articolare che deve essere asportato per effettuare l’impianto.
Questo risparmio del bone stock può consentire di effettuare come
intervento di salvataggio una resezione atroplastica, nel caso del
fallimento protesico in cui è impossibile effettuare un reimpianto.
Le protesi di più recente progettazione sono state finalizzate ad
associare in uno stesso disegno protesico i vantaggi delle protesi
vincolate a quelle delle protesi non vincolate.
Queste nuove protesi definite come Combined o Convertible cercano
di dare una risposta all’estendersi delle indicazioni all’impianto
7 .
Nei pazienti più giovani con maggior richieste funzionali la protesi
non vincolata sembra essere la più indicata ma allo stesso tempo è
possibile prevedere per questi pazienti una successiva ripresa chirurgica.
In questo caso lo stesso impianto può trasformarsi da una
protesi non vincolata ad una vincolata. Ulteriore vantaggio di una
protesi Convertible è la possibilità di trattare una instabilità postchirurgica
modificando lo stesso impianto da non vincolato a vincolato.
Recentemente con la realizzazione di impianti sempre più anatomici,
vi è stato un rinnovato interesse verso l’utilizzo dell’endoprotesi
omerale (Fig. 3).
In passato vi erano stati tentativi
di utilizzo di componenti
omerali di protesi standard
non vincolate, specialmente in
pazienti reumatoidi 8 .
Da circa 5 anni nel nostro istituto
utilizziamo con successo
l’endoprotesi omerale “latitude”
in pazienti relativamente
giovani con fratture comminute
articolare dell’omero e con
conservata superficie articolare
olecranica.
Infine di più recente utilizzazione
sono le protesi mono compartimentali
laterali. L’utilizzo
di questi impianti è limitato a
patologie post-traumatiche o
degenerative che interessano
Fig. 2. Artroprotesi non vincolata. Fig. 3. Endoprotesi omerale anatomica.