30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

La presenza di corpi mobili numerosi e di varie dimensioni si configura
nella condromatosi sinoviale primitiva.
Nella maggior parte dei casi il corpo mobile isolato è ben visibile
ed è facile la sua rimozione; si localizza generalmente a livello della
fovea interponendosi tra testa femorale ed acetabolo; in rari casi
può essere indovato tra il tessuto sinoviale della fovea ed essere di
difficile ritrovamento.
CONDrOPaTIE
Le condropatie dell’acetabolo e della testa femorale sono evenienza
patologica piuttosto frequente e possono avere un adeguato
trattamento per via artroscopica, ovviamente con una corretta
selezione dei casi.
L’artroscopia consente una completa valutazione della superficie
cartilaginea dell’acetabolo ed una buona esplorazione di quasi tutta
la cartilagine della testa femorale.
Dal punto di vista diagnostico l’artroscopia è certamente il migliore
metodo per valutare la cartilagine e classificare le sue condizioni
patologiche.
Possono essere utilizzate anche nell’anca le classificazioni delle
lesioni cartilaginee utilizzate nelle altre articolazioni; quella attualmente
più seguita è la classificazione della ICRS (International
Cartilage Repair Society) che divide le lesioni cartilaginee in 4 gradi
e che tiene conto delle dimensioni della lesione, della profondità
della lesione stessa e dell’interessamento dell’osso sub condrale.
Questa classificazione consente di comprendere bene il limite
sfumato tra lesione cartilaginea isolata e condropatia in quadro di
degenerazione articolare ed introduce al problema dell’importanza
di graduare l’evoluzione artrosica per potere comprendere fino a
che punto può essere utile un trattamento artroscopico.
Il trattamento artroscopico potrà essere utile solo in casi selezionati,
nei quali non vi sia ancora un’evoluzione troppo avanzata del
processo degenerativo.
L’esplorazione articolare consente di valutare visivamente e palpatoriamente
le caratteristiche delle lesioni cartilaginee, isolate o
meno, e di comprendere quale sia complessivamente il grado di
degenerazione articolare.
Nelle lesioni cartilaginee che presentano una soluzione di continuo
della superficie articolare, interessando in parte o tutto lo spessore
della cartilagine (gradi 2, 3, 4 ICRS), sono utili tecniche che permettano
una stabilizzazione della lesione, con regolarizzazione
della superficie, asportazione dei frammenti cartilaginei instabili e
stimolazione, se necessaria, dell’osso subcondrale (shaving).
Nei casi in cui vi sia un profondo danno cartilagineo con osso subcondrale
esposto e sclerotico è necessario procedere ad una stimolazione
dell’osso subcondrale mediante la tecnica delle microfratture.
In casi di lesione isolata, in pazienti giovani, dopo fallimento delle
precedenti tecniche potrebbe essere indicato un intervento di ricostruzione
cartilaginea mediante trapianto di condrociti autologhi.
OSTEONECrOSI
La necrosi avascolare della testa femorale è indicazione controversa
ad una artroscopia dell’anca.
r. zini, et al.
Per anni è stata considerata una controindicazione ad una artroscopia
dell’anca; McCarthy ancora recentemente la pone tra le
controindicazioni 8 ; da qualche anno sono comparsi in letteratura
articoli che sottolineano invece l’importanza dell’artroscopia nelle
diverse fasi di questa patologia.
La artroscopia può essere di grande aiuto per stadiare l’evoluzione
dell’osteonecrosi e dà una più precisa valutazione rispetto ai quadri
radiografici ed RMN 8 9 .
Byrd 11 pone indicazione elettiva ad artroscopia nel gradi IV (postcollasso)
per asportazione dei frammenti distaccati, debridment
delle lesioni labrali associate, eventuale assistenza a perforazioni
retrograde.
In definitiva esiste una corretta indicazione ad artroscopia nell’osteonecrosi
nelle diverse fasi della malattia; in tutte le fasi l’artroscopia
può essere determinante per studiare l’evoluzione dell’osteonecrosi
ed identificare e trattare le lesioni articolari associate
soprattutto lesioni labrali e cartilaginee, che determinano spesso la
maggior parte dei sintomi; nelle fasi precoci è utile per assistenza
a tecniche di perforazione retrograda; nelle fasi tardive (stage IV)
è indicata per rimozione di frammenti osteocartilaginei distaccati e
debridment delle lesioni.
PaTOLOGIa DEGENEraTIVa
La coxartrosi è statisticamente la causa principale di coxalgia, e
presenta una notevolissima diffusione epidemiologica.
Il ruolo dell’artroscopia nella coxartrosi è discusso ed ancora non
ben definito.
È ormai certo che il trattamento artroscopico possa condurre ad
un vantaggio clinico e quindi abbia corretta indicazione in casi di
coxartrosi iniziale, in pazienti giovani, con quadro radiografico non
avanzato, con insorgenza relativamente breve dei sintomi e che non
traggano vantaggio dal trattamento conservativo.
Una volta ben selezionati i casi da trattare in artroscopia, bisogna
dare ampia importanza alla fase esplorativa e diagnostica
dell’artroscopia, che ben definisce le patologie articolari e spesso,
purtroppo, ci fa riscontrare manifestazioni degenerative articolari
di gran lunga maggiori di quelle ipotizzate sulla base del quadro
radiografico e clinico.
Il quadro anatomo-patologico di una anca artrosica è complesso e
si compone di diversi aspetti patologici: oltre alla patologia degenerativa
della cartilagine già descritta nel precedenti paragrafi,
vi possono essere corpi mobili, lesioni degenerative del labbro
acetabolare, osteofitosi acetabolare o della testa femorale, sinoviti
croniche.
Il trattamento artroscopico consiste in una serie di procedure combinate
con rimozione dei corpi mobili, regolarizzazione del labbro
acetabolare, exeresi degli osteofiti più voluminosi, sinoviectomia
sub-totale con radiofrequenze, shaving o microfratture a livello
delle principali aree di condropatia.
Va sottolineato come il debridment articolare non debba essere
troppo aggressivo e come i vantaggi realmente ottenuti nel primo
post-operatorio non si mantengano nelle valutazioni a più lungo
follow-up; queste considerazioni inducono ad una notevole selezione
dei casi da trattare in artroscopia ed ad una limitazione rigorosa
delle indicazioni.
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