30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

Protocollo di trattamento delle metastasi ossee nello scheletro appendicolare e pelvico
possono essere eseguite con protesi a sella o con anelli acetabolari
cementati e barre o chiodi di rinforzo cementati.
Classi 2 e 3
Meta-epifisi: L’epifisi e la metafisi sono considerate separatamente.
A livello dell’omero e del femore prossimale il rischio di
frattura patologica e di cedimento meccanico è elevato a causa
delle importanti forze in torsione all’omero e flessione sotto carico
al femore. Per questo motivo, in queste sedi è indicato un trattamento
chirurgico più aggressivo che comprende la resezione e
la ricostruzione con protesi modulari cementate al fine di ottenere
un recupero funzionale precoce e di evitare il fallimento meccanico
dell’impianto nel tempo causato dall’eventuale progressione
di malattia. In caso di margini chirurgici ampi, la radioterapia
postoperatoria può essere evitata, mentre rimane indicata dopo
resezione marginale o intralesionale della lesione o quando è
presente una frattura patologica. Quando eseguita, la radioterapia
deve essere eseguita a dosi piene di almeno 30Gy e non a scopo
palliativo di controllo del dolore. Nelle lesioni epifisarie, la ricostruzione
può essere eseguita con protesi convenzionali a stelo
lungo cementato (Fig. 2), mentre le resezioni metafisarie devono
essere ricostruite con sistemi protesici modulari (Fig. 3).
Il rischio di fallimento meccanico è minore a livello del gomito,
ginocchio e tibiotarsica. In queste sedi, quando meno della metà
della metaepisi è coinvolta dalla lesione, è indicato eseguire un
asportazione intralesionale del tumore (curettage), riempire la cavità
con cemento acrilico ed eseguire un’osteosintesi di rinforzo con
placca. Durante il curettage della lesione è consigliabile utilizzare
tecniche adiuvanti locali come la crioterapia o l’impiego di fenolo
per migliorare il controllo locale (Fig. 4). In questi casi, la radioterapia
postoperatoria è sempre indicata. L’estensione tumorale
a più della metà della metaepifisi o il coinvolgimento articolare
richiede la resezione intra-articolare del segmento interessato e la
ricostruzione con sistemi protesici modulari cementati dell’omero
distale, del femore distale e della tibia prossimale o l’artrodesi di
tibiotarsica.
a
S26
B
D
a
Fig. 2. Al femore prossimale, quando la frattura patologica coinvolge il collo del femore e la metastasi
non si estende al massiccio trocanterico (a) la ricostruzione può essere eseguita con una protesi
convenzionale a stelo lungo cementato e cupola bipolare (b).
a
Fig. 3. Nel caso la lesione metastatica del femore prossimale coinvolga il collo del femore e la regione
trocanterica (a) è necessario eseguire una resezione del femore prossimale e ricostruire il segmento
con una protesi modulare cementata (b).
Fig. 4. a) Frattura patologica dell’omero prossimale in lesione metastatica da carcinoma a cellule chiare del rene trattata con chiodo bloccato in altra sede. Secondo il protocollo il paziente sarebbe stato inserito in
classe 3 con un punteggio di 14 con il quale è consigliata la sostituzione protesica. La lesione non ha risposto alla radioterapia e la progressione di malattia (b,c) con estesa invasione delle parti molli circostanti (d) ha
reso necessaria l’embolizzazione preoperatoria (e,f), la resezione e la sostituzione protesica.
C
E
B
F
B