30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

Overview dispositivi innovativi in chirurgia protesica dell’anca
zione protesica dell’anca ha spinto un numero sempre crescente di
chirurghi ad adottare impianti femorali conservativi.
Alterne vicissitudini hanno conosciuto le artroprotesi di rivestimento,
condizionate da un tasso di revisione precoce (per frattura
collo femore e mobilizzazione per necrosi avascolare) tale da
richiedere a nostro avviso un consenso specifico ed indicazioni più
ristrette (in particolare in termini di qualità del tessuto osseo). E
seppure i contributi più recenti e basati su casistiche molto ampie
disponibili in letteratura riportano un tasso di fallimenti a medio
termine compreso tra il 4,6 ed il 6,2% ormai consolidato 2 , la diffusione
di tale procedura (e di alcune sue varianti quali la protesi
Mid-Head Resection) sembra essere notevolmente rallentata negli
ultimi 3-5 anni, almeno in Italia.
Al momento, maggior consenso viene accordato alle protesi a
conservazione del collo femorale (neck preserving implants) e ad
impianti a conservazione del bone stock metafisario.
Nel primo tipo di steli, viene conservata una variabile porzione di
cilindro cervicale, sia circonferenzialemente (ne sono un esempio
gli steli Metha – BBraun, Nanos – Smith&Nephew) che solo
medialmente (Proxima – De Puy). Le differenze nella tipologia
e nel livello di conservazione cervicale rispecchiano i principi
di stabilizzazione primaria delle componenti: multipli punti di
contatto nel cilindro cervicale per la Metha, interferenza circonferenziale
nel cilindro cervicale per la Nanos, appoggio mediale
e lateral flare per la Proxima, unico stelo anatomico tra quelli
menzionati.
Una tipologia di stelo a parte è rappresentata dagli short stems,
che senza essere impiantati con una vera conservazione del collo,
limitano la loro invasione del femore prossimale alla metafisi,
conservando il bone stock trocanterico. L’esempio più attuale e
diffuso è rappresentato dallo stelo Fitmore-Zimmer, componente
triple-tapered ad appoggio mediale, il cui aspetto più tipico è l’appoggio
mediale “personalizzabile” in base ad una scelta multipla
di curvature ed off-set.
Da quanto esposto sopra, emerge come tutte le principali Factory
di impianti abbiano nel loro spettro di opzioni una o più soluzioni
conservative, segno di un interesse clinico non più limitato a singoli
chirurghi: il merito spetta ai positivi risultati ottenuti a medio
e lungo termine con i “precursori” (Stelo Mayo 3 4 , sopravvivenza
98,2%; Stelo CFP 5 6 , sopravvivenza 99%) ed agli incoraggianti
risultati a breve termine ottenuti con degli attuali impianti conservativi
(Metha 7 8 , Proxima 9-11 ).
Sicuramente l’introduzione della modularità cervico-metafisaria
(sia in impianti assemblabili quali lo stelo Metha e lo stelo MIS,
sia monolitici a scelta multipla quali lo stelo Fitmore), in grado di
adattare l’impianto all’anatomia del paziente ed a riprodurre più
esattamente la biomeccanica articolare ha permesso di superare
alcuni limiti degli impianti conservativi precedenti e quindi di
favorirne il consenso in ambito clinico e chirurgico.
L’adozione di finiture di superficie di ultima generazione (sia
micro-strutturate che con rivestimenti osteoinduttivi) ha costituito
per tutte le componenti menzionate il necessario “aggiornamento”
rispetto alle evoluzioni biotecnologiche ed ai risultati clinici consolidati
nel tempo.
La spinta evolutiva tuttavia non ha per ora conosciuto pause, e
nuove proposte sono in corso di sperimentazione clinica:
S226
Lo stelo MIS Smith & Nephew, componente a riempimento
metafisario ed appoggio mediale per la MIS, preparata come uno
stelo tradizionale retto e quindi in teoria in grado di generare una
maggior confidenza nell’impianto in chirurghi abituati solo all’impianto
di steli “convenzionali”.
Forse l’espressione più “estrema” di conservazione ossea cervicometafisaria
è oggi costituito dal mini stelo Silent – De Puy, costituito
da una componente conica impiantata a livello intra-spongioso
nella sola porzione cervicale del femore, attualmente in corso di
studi clinici di fase III.
MaTErIaLI
L’adozione di finiture di superficie di ultima generazione (sia
micro-strutturate che con rivestimenti osteoinduttivi) ha costituito
per tutte le componenti menzionate il necessario “aggiornamento”
rispetto alle evoluzioni biotecnologiche ed ai risultati clinici consolidati
nel tempo.
L’adozione di strutture trabecolari in titanio ha reso il materiale
stesso altamente osteo-induttivo, in particolare per il cosiddetto
bone ingrowth, il che viene testimoniato dagli ottimi risultati ottenuti
ormai da diversi anni dalla tecnologia del Trabecular Metal-
Zimmer 12 e più recentemente dal Trabecular Titanium-Lima. La
struttura tridimensionale “mima” la struttura ossea spongiosa, con
un porosità > 80% ed un modulo di elasticità e resistenza alla compressione
simili 13 al tessuto osseo stesso.
Tuttavia, l’impiego clinico di queste tecnologie è per il momento
limitato, per motivi tecnici, alle sole componenti acetabolari,
sebbene inizino a comparire anche opzioni di steli realizzati in
parte con trabecular metal (Zimmer Trabecular Metal Primary Hip
Prostheses); esso consente di introdurre un nuovo concetto nella
stabilizzazione primaria dell’impianto (lo Scratch Fit) e di guardare
a nuove prospettive in termini di integrazione secondaria.
Una nuova frontiera è tracciata oggi dalla EBM (Electron Beam
Melting) technology, in grado di creare rapidamente solidi a
struttura tridimensionale cellulare in materiali bio-induttivi 14 con
porosità variabili, mediamente simili a quella del tessuto osseo ed
in grado di favorire l’osteointegrazione.
aCCOPPIaMENTI TrIBOLOGICI
Le richieste funzionali crescenti a cui vengono sottoposti i dispositivi
protesici, sia in termini di articolarità e stabilità che di resistenza
all’usura, hanno definito oggi un trend consolidato: impiego di
grandi diametri (uguali o superiori a 36 mm) e materiali ad elevatissima
resistenza all’usura: ceramica-polietilene reticolato (CoP),
ceramica-ceramica (CoC), metallo-metallo (MoM).
In tutti gli accoppiamenti menzionati, seppur concettualmente “non
innovativi”, vengono attualmente utilizzate superfici evolute, sia in
termini di materiali (quali il polietilene cross-linked o la ceramica
Delta) che di lavorazione (metalli).
La proposta veramente “innovativa” è rappresentata dall’accoppiamento
ibrido ceramica-metallo (CoM): una testina di ceramica 36
mm viene accoppiata ad un inserto acetabolare metallico. Questa
soluzione appare in grado di eliminare il rischio di rottura dell’inserto
ceramico degli accoppiamenti classici CoC (in cui l’inserto