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Storia ed evoluzione delle protesi della 1 a articolazione metatarso-falangea
sotto il polpastrello del primo dito in stazione eretta; il 62% dei casi
non presentava appoggio durante la flessione attiva del dito ed il
37,5% dei casi nemmeno con tibiotarsica in equinismo.
L’insufficienza del primo raggio, se da un lato protegge la protesi,
dall’altro determina un trasferimento di carico sui metatarsali
esterni in maniera più o meno sintomatica e nel 3% dei casi anche a
fratture da durata dei metatarsali laterali 66 .
Una eccessiva resezione ossea soprattutto della base puo’ inoltre
determinare una insufficienza del flessore breve dell’alluce ed un
sovvertimento della meccanica dei sesamoidi con comparsa anche
di deformità in griffe del dito 42 48 .
Per questo motivo le protesi che per il loro montaggio prevedono
una minima resezione ossea presentano dei risultati soddisfacenti
più duraturi nel tempo: secondo Townley e Taranow 16 infatti,
mantenere l’equilibrio muscolare ed il meccanismo articolare a
verricello, permette al dito di scivolare in flessione dorsale riducendo
gli elevati stress assiali determinati dal cosiddetto “effetto
pistone”. I buoni risultati anche se a medio termine, degli ultimi
modelli di protesi, possono essere determinati anche dalla possibilità
che questi modelli hanno di protesizzare anche la superficie
dorsale della testa metatarsale, facilitando quindi la flessione dorsale
della falange.
Un’altra causa meccanica di fallimento dell’impianto è rappresentata
da un malallineamento sul piano orizzontale, nei casi in cui le
protesi vengano utilizzate nelle degenerazioni associate a deformità
in valgo del dito 67 . In caso di angolo intermetatarsale superiore a
16° infatti l’impianto di una protesi dovrebbe essere associato ad
una osteotomia metatarsale prossimale allo scopo di riallineare l’articolazione
48 68 69 .
CONCLuSIONI
Sebbene le protesi di metatarsofalangea prima siano a tutt’oggi
impiegate, il loro sviluppo è stato ed è sicuramente più lento rispetto
a quanto avvenuto per la sostituzione di altre articolazioni quali
anca e ginocchio. In letteratura se da un lato si assiste ad sempre
più ampio numero di esperienze con differenti tipi di protesi e con
risultati soddisfacenti in percentuali accettabili con follow-up dai 3
ai 5 anni, dall’altro numerosi autori ancora sostengono la maggiore
affidabilità dell’artrodesi, soprattutto in pazienti ad elevate richieste
funzionali 70-72 .
In effetti ampie revisioni di letteratura effettuate da differenti società
di informazione sia americane 73 che europee 74 stabiliscono che
per le protesi della prima articolazione metatarso-falangea c’è
a tutt’oggi una evidenza sufficiente per la sicurezza ed efficacia,
ma una evidenza limitata per la durata a causa di casistiche non
ampie, elevata età media dei pazienti, follow-up tutto sommato brevi,
modelli di protesi molto diversi fra loro, criteri diversi di valutazione
dei risultati, ed infine per la non correlazione fra risultati
soggettivi ed obiettivi.
Per questi motivi l’uso delle protesi della prima metatarsofalangea
viene consigliato in maniera limitata, in pazienti assolutamente
selezionati, ma soprattutto in pazienti accuratamente informati sulle
procedure alternative di trattamento, sulle possibili complicanze,
sulla sopravvivenza dell’impianto, e sulle procedure di salvataggio
eventualmente possibili in caso di fallimento.
S268
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