30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

Le protesi discali lombari
bile solo con via retroperitoneale, come in precedenza descritto,
sinistro. Incisa la fascia posteriore, si scosta medialmente il sacco
peritoneale, s’individua il ventre dell’ileopsoas e, medialmente ad
esso, i vasi iliaci di sx e l’uretere. L’aggressione al disco L4-L5
è resa più difficoltosa dalla presenza del carrefour vascolare; la
mobilizzazione dei vasi iliaci di sx (specie della vena iliaca comune)
può essere difficoltoso e va effettuato con cautela. È necessario
ricordare che, dalla vena iliaca comune sx si diparte la vena ricorrente
lombare (l’ultima delle segmentarie) che può presentare delle
varianti anatomiche, che debbono essere ricordate (Fig. 16). Anche
i vasi renali, in particolare le arterie, possono presentare varianti
anatomiche (Fig. 5), da non sottovalutare a causa della vascolarizzazione
di tipo terminale che le caratterizza.
La vena ricorrente lombare parte dalla vena iliaca comune sx e si
dirige verso l’alto; è necessario interromperla con lacci, poiché
attraversa il campo operatorio, proprio in corrispondenza del disco
L4-L5. Una volta legata la vena ascendente lombare, è necessario
mobilizzare i vasi iliaci ed i grossi vasi (aorta e vena cava), considerato
che, per un corretto posizionamento della protesi, è necessario
aggredire il disco sulla sua linea mediana. Questa necessità appare
particolarmente indaginosa a livello del disco L4-L5 (Fig. 17); i
livelli prossimali (L3-L4) sono di fatto più agevolmente isolabili.
Si inserisce infine la protesi desiderata seguendo le caratteristiche
del prodotto (Figg. 18 e 19).
Fig. 16. Varianti anatomiche del carrefour venoso ileo-lombare (da: Jasany & Jaffray, 2002).
Fig. 17.
S206
Fig. 18. Sequenza fluoroscopica dei vari passaggi (qui non descritti perché propri di ogni differente
protesi discale lombare) al fine di ottenere un corretto posizionamento e dimensionamento.
a B
Fig. 19.
Approccio combinato L4–L5-S1 o L3-L4-L5-S1
Nei casi in cui vi sia indicazione alla sostituzione protesica di
due (Fig. 20) o tre dischi (Fig. 21) contigui si può porre l’interrogativo
su quale sia la via chirurgica preferibile. A nostro
parere, in accordo con i dati della letteratura, in questi casi la via
chirurgica da utilizzare è quella paramediana sx (Fig. 15). Una
volta terminato il tempo chirurgico di sostituzione dei dischi
L3-L4 e/o L4-L5, si proseguirà l’intervento più distalmente,
“scavalcando” il fascio vascolare delle iliache sx e giungendo
al promontorio sacrale. È necessario, in codesti casi, porre particolare
attenzione al plesso ipogastrico (che, come detto dianzi,
è poco o punto visibile ad occhio nudo). Una buona norma è
quella di scostare per via smussare il tessuto lasso retroperitoneale,
posto all’interno del carrefour, da sx verso dx e dal basso
verso l’alto.