30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

L’impiego del tantalio nelle revisioni di artroprotesi di ginocchio
Mediante alesatore si esegue, poi, la preparazione del canale midollare
per consentire l’utilizzo di un lungo stelo endomidollare, terzo
elemento di stabilità all’intero impianto protesico.
La scelta di steli cementati o “a press-fit” e l’utilizzo di augments
metallici, tibiali o femorali determineranno, se necessari, il corretto
posizionamento delle componenti protesiche nei tre piani dello
spazio.
Il cono definitivo viene impattato all’interno della metafisi tibiale o
femorale. In presenza di aree di minus tra il cono e l’osso corticale
residuo è consigliabile utilizzare innesti di osso in piccoli frammenti
autologo o allogenico o anche sostituti dell’osso in pasta, al
fine di migliorarne l’osteointegrazione e la stabilità secondaria.
L’ampia superficie interna del cono consente un’adeguata cementazione
e fissazione delle componenti, grazie alla possibilità di
interdigitazione all’interno delle trabecole del tantalio trabecolare.
rISuLTaTI
Analisi clinica
Tutti i pazienti sono stati seguiti prospetticamente a 1, 3, 6, 12 mesi
e successivamente dopo ogni anno. La funzionalità articolare è stata
registrata nell’immediato preoperatorio e lungo tutto il follow-up
dallo stesso esaminatore secondo il sistema di valutazione dell’HSS
(Hospital fo Special Surgery Score). Dal punto di vista funzionale
abbiamo osservato un incremento dei valori medi alla valutazione
mediante scheda HSS, da valori di preoperatori di 31 punti a valori
di 88 all’ultimo follow-up. All’analisi preoperatoria i 13 pazienti
sottoposti ad intervento di revisione presentavano una contrattura
in flessione di 8°, mentre all’ultima valutazione era di 3°.
Analizzando le revisioni asettiche abbiamo evidenziato un incremento
dell’articolarità da valori preoperatori di 92° a valori di 105°
all’ultimo follow-up, mentre i casi di revisioni settiche presentavano
una flessione massima finale di 95°.
Quattro pazienti riferivano un dolore di coscia (3 casi) o di gamba
(1 casi) in corrispondenza dell’apice dello stelo.
Analisi radiografica
La valutazione radiografica è stata eseguita mediante esame radiografico
in 2 proiezioni, dall’immediato postoperatorio fino all’ultimo
follow-up, secondo la scheda della Knee Society 10 . Linee e aree
di radiotrasparenza, stabili o progressive, all’interfaccia coni-osso
sono state esaminate a ciascun controllo clinico. La valutazione
clinica e radiografica è avvenuta con un follow-up medio di 4.8
anni (range 3.6-5.4).
Lo studio radiografico ha dimostrato nel 25% dai casi una o più
linee di radiotrasparenza incomplete a livello dell’interfaccia ossocemento.
All’ultimo controllo apparivano non progressive e di
dimensioni inferiori ai 2 mm. Non è stata evidenziata la comparsa
di nuove linee di trasparenza all’ultimo follow-up.
Al controllo radiografico postoperatorio tutti i coni apparivano
a contatto con l’osso metafisario residuo. Dopo un follow-up
medio di 4.8 anni tutti i 32 coni presentavano segni indiretti di
osteointegrazione con evidenza di osso reattivo a livello dei punti
di contatto. Non abbiamo osservato linee di radiotrasparenza tra i
coni e l’osso residuo all’ultimo follow-up, e questo reperto è stato
considerato segno di osteointegrazione a livello dei punti di contat-
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to. Non erano presenti segni di “subsidenza” o mobilizzazione di
tutti i 32 coni impiantati. Infine, gli steli endomidollari apparivano
correttamente posizionati e in entrambe le proiezioni radiografiche
considerate, mentre erano correttamente dimensionati nel 75% dei
pazienti. In tutti i casi di dolore di coscia o di gamba era presente
un addensamento osseo endostale, rilevabile, tra l’altro, anche in
altri pazienti, che peraltro, non lamentavano tale sintomatologia.
Fallimenti
Le complicanze osservate hanno coinvolto un unico caso di rerevisione
per reinfezione periprotesica (trattata mediante artrodesi
con modulo protesico endomidollare).
Al momento della rimozione di tale impianto protesico, per cui
si è resa necessaria la rottura del cono mediante sega oscillante,
abbiamo osservato una buona stabilità del cono a livello della
metafisi tibiale con segni macroscopici di osteointegrazione a livello
dei punti di contatto. È stata, inoltre, evidenziata una crescita di
matrice osteoide a livello della regione mediale del cono (evidente
all’esame radiografico), laddove era presente una perdita di sostanza
ossea corticale al momento della precedente revisione.
DISCuSSIONE
La perdita del patrimonio osseo nelle revisioni di artroprotesi di
ginocchio è dovuta a 3 fattori principali: ai fallimenti meccanici
correlati alla storia naturale di artriti settiche o di mobilizzazioni
asettiche, alle eccessive resezioni ossee a cui alcuni strumentari
ancillari costringono durante gli impianti primari o nelle revisioni
stesse e ad errori o imprecisioni di tecnica chirurgica nelle rimozioni
degli impianti falliti e degli spaziatori articolati nelle revisioni
in 2 tempi.
Le lesioni osteolitiche associate al debris da usura delle componenti
protesiche determina perdite ossee spesso estremamente gravi 7
24 . Nella maggior parte dei casi un corretto planning preoperatorio
non consente una precisa identificazione e quantificazione dell’entità
della perdita ossea 8 . Nadaud 23 ha osservato dopo 32 revisione
di ginocchio che la valutazione radiografica sottostimava la perdita
ossea nel 68% dei casi, con la necessità di modificare la tipologia
dell’impianto previsto al planning pre-operatorio.
La corretta gestione delle perdite ossee nelle revisioni di protesi
di ginocchio prevede, talvolta, la necessità di avere a disposizione
un’ampia varietà di sistemi di riempimento osseo, innesti autologhi,
tessuto osso di banca (dall’osso a piccoli frammenti agli
allograft massivi), mezzi di sintesi per la loro fissazione, componenti
modulari protesiche, quali augments, wedge o coni. È stato
dimostrato che l’utilizzo degli augments metallici con i moderni
impianti modulari consente una corretta gestione delle perdite
ossee in oltre il 90% dei casi 9 . In uno studio recente studio Scuderi
ha evidenziato in 94 revisioni di artroprotesi di ginocchio con l’uso
di augments metallici è stato comunque necessario l’impiego di
allograft a piccoli frammenti o strutturati nel 48% dei casi 30 .
L’uso di allograft nelle revisioni di artroprotesi di ginocchio
presenta diversi vantaggi: essi consentono, infatti, una ricostruzione
del danno osseo biologica, hanno un grande potenziale di
osteointegrazione, un’ampia versatilità, un relativo buon rapporto
costo-beneficio, la possibilità di sutura o fissazione di legamenti