30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

Osteofitosi post-traumatica
Gravi fratture articolari, soprattutto se associate a lussazioni,
possono guarire con deformazioni scheletriche o formazione di
esuberante callo osseo, il che può fare residuare, in un’ elevata
percentuale di casi dolore e limitazione funzionale.
In casi più rari si formano osteofiti di notevoli dimensioni che
determinano una grave rigidità dell’anca; questa situazione patologica
può verificarsi soprattutto in casi in cui vi sia stato un trattamento
chirurgico di osteosintesi
Gli osteofiti determinano un particolare caso di impingement femoro-acetabolare
ad evoluzione rapidamente peggiorativa, che può
giungere ad una subanchilosi dell’anca, spesso in atteggiamento
viziato in semiflessione ed extrarotazione.
L’asportazione degli osteofiti può consentire un buon recupero
della funzionalità articolare ed alleviare la sintomatologia dolorosa
conseguente.
L’intervento può essere eseguito, oltre che con un approccio tradizionale
aperto, per via artroscopica.
L’intervento artroscopico non è certamente semplice, in quanto il
compartimento periferico appare notevolmente alterato nella sua
anatomia, per il confluire dei voluminosi osteofiti che in alcune
aree giungono quasi a fondersi, facendo perdere la percezione
dei contrapposti versanti articolari; è difficile scegliere i portali
e spesso l’inizio dell’intervento avviene in condizioni di scarsa
visibilità, finché rimuovendo il tessuto osseo esuberante, si riesce
ad ottenere una migliore distensione capsulare; vengono alternati
il motorizzato, con lame full-radius e burr, e le radiofrequenze per
eseguire contemporaneamente la necessaria emostasi; il rischio di
un sanguinamento che rallenti l’intervento è sempre presente per
cui è opportuna una buona assistenza anestesiologica con ipotensione
controllata.
PaTOLOGIa PErI-arTICOLarE
Anca “a scatto”
L’anca a scatto può essere dovuta a diverse problematiche, intra
ed extra-articolari e va quindi distinta in esterna, interna, intraarticolare.
L’ anca a scatto “esterna” è dovuta allo scatto della porzione posteriore
della bendelletta ileo-tibiale sul gran trocantere.
L’anca a scatto “interna” è dovuta ad uno scatto del tendine ileopsoas
sulla testa femorale e sulla capsula inferiore.
L’anca a scatto “intra-articolare” è dovuta a lesioni articolari, quali
ad esempio una lesione a manico di secchio del labbro acetabolare
o un corpo mobile.
Anca “a scatto” interna
Lo scatto interno dell’anca dovuto all’ileo-psoas è quindi determinato
dal passaggio del tendine sulla parte anteriore della testa
femorale o sull’eminenza pettinea durante i movimenti di rotazione
dell’anca.
Lo scatto è molto evidente e sempre doloroso, in rapporto alle
condizioni di flogosi del tendine; la diagnosi clinica è generalmente
agevole per i caratteristici sintomi, che l’esame obbiettivo mette
facilmente in evidenza.
La conferma diagnostica può essere fatta con un esame RMN che
r. zini, et al.
evidenzia un versamento lungo il tendine, dovuto ad una peritendinite
essudativa.
L’indicazione chirurgica va limitata ai pochi casi che non si risolvono
con le abituali terapie mediche e fisiche; rispetto alla tecnica
artrotomica l’artroscopia presenta enormi vantaggi per la bassa
morbidità, l’assenza di dolore post-operatorio, la scarsissima percentuale
di complicanze.
La tecnica artroscopica prevede un release del tendine ileo-psoas che
può essere eseguito con due diverse tecniche; la prima prevede un
intervento per via endoscopica attraverso la borsa dell’ileo-psoas con
disinserzione del tendine all’inserzione sul piccolo trocantere 19 ; la
seconda per via artroscopica attraverso una finestra capsulare mediale
praticata nel corso di una artroscopia del comparto periferico 20 ;
entrambe le vie preservano la componente muscolare e conducono
ad una risoluzione della sintomatologia.
Anca “a scatto” esterna
L’anca a scatto esterna (o coxa saltans) è una condizione creata
dallo scatto della bandelletta ileo-tibiale sulla prominenza del gran
trocantere.
Lo scatto si determina per un ispessimento della parte posteriore
della bendelletta o, in un numero minore di casi, del margine anteriore
del muscolo grande gluteo, che è in contiguità con la parte
posteriore della bendelletta.
La flessione dell’anca fa scivolare la bendelletta al davanti del trocantere
e quando la parte posteriore ispessita della bendelletta viene
a contatto con il gran trocantere scatta in avanti; durante il movimento
di estensione lo stesso meccanismo di scatto si determina in
senso inverso per passaggio della bendelletta posteriormente.
Ripetuti episodi di scatto, possono aumentare la fibrosi e favorire
fenomeni degenerativi della bendelletta e determinare una infiammazione
della borsa trocanterica
La maggior parte delle anche a scatto sono asintomatiche; talvolta,
soprattutto durante pratiche sportive, la ripetitività dello scatto
conduce a fenomeni flogistici che si manifestano con dolore ed
inabilità alla pratica sportiva.
L’esame obiettivo, oltre all’evidenza dello scatto, che viene spesso
provocato volontariamente dal paziente, consiste in possibile dolorabilità
sull’inserzione della bendelletta o sul gran trocantere, con
saltuaria irradiazione dolorosa laterale alla coscia.
La diagnostica radiologica spesso è negativa e non significativa.
Il trattamento endoscopico consiste nel release della bendelletta
ileo-tibiale.
BOrSITE TrOCaNTErICa
La borsite trocanterica è una sindrome dolorosa molto frequente nella
pratica ortopedica; consiste in un dolore localizzato in corrispondenza
del gran trocantere, soprattutto in sede superiore e posterolaterale,
con irradiazione verso il basso e lateralmente alla coscia.
La diagnosi di borsite trocanetrica non è sempre agevole in quanto
gli stessi sintomi possono essere segno riferito di altre patologie
più importanti quali coxartrosi, osteonecrosi cefalica, patologia
della sacro-iliaca, patologie lombari e compressioni radicolari;
per questo motivo è stata definita da autori americani “the great
mimicher”.
S247