30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

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attuali materiali e tecniche di osteosintesi per la mano parativi di confronto fra placche bioriassorbibili e in titanio in chirurgia maxillo-faciale dimostrano che, allo stato attuale, non vi sono evidenze scientifiche a supporto delle placche riassorbibili 21 ; a parità di efficacia queste ultime dimostrano un’incidenza di complicazioni maggiori 22 . La stabilità angolare ha trovato recente impiego anche nella sintesi delle fratture della mano (Fig. 2). Analogamente ad altri distretti, i vantaggi della stabilità angolare riguardano principalmente quelle fratture pluriframmentarie o metadiafisarie dove la compressione interframmentaria sia difficile da realizzare – in questi casi la placca agisce come “fissatore interno” – o nelle fratture su ossa osteoporotiche. Le placche possono avere fori combinati per le viti corticali standard e per le viti a stabilità angolare (LCP Compact Hand, Synthes Ltd) o singoli fori che possono essere utilizzati indifferentemente per i due sistemi di viti (ALPS Hand, De Puy Int Ltd). Le viti possono essere fissate alla placca secondo un angolo fisso prestabilito che, in alcuni sistemi, può essere variato di un certo arco di angolazione (SmartLock technology, Stryker Ltd,). I teorici vantaggi delle placche a stabilità angolare nella mano non sono attualmente suffragati da evidenze scientifiche sicure. Gayendran et al. 20 in uno studio comparativo fra modelli di placche, non evidenzia significative differenze di resistenza torsionale fra le placche a doppia filiera che utilizzavano viti standard rispetto a quelle con viti a stabilità angolare; le prime, al contrario, evidenziavano una maggiore resistenza ai carichi in flessione. Le fratture diafisarie spiroidi o oblique instabili dei metacarpi e delle falangi e le fratture articolari (Fig.3) vengono comunemente fissate dopo riduzione a cielo aperto con 2 o più viti. Vengono normalmente impiegate viti in titanio da 2,0-2,5 mm per i metacarpi e da 1,2-1,7 mm per le falangi. Le viti possono essere applicate secondo la tecnica AO di compressione interframmentaria, o più semplicemente utilizzando viti bicorticali con una singola fresatura. Diversi studi non evidenziano differenze nella resistenza meccanica 23 o nei risultati clinici 24 fra le due metodiche; la semplicità e la riduzione dei passaggi chirurgici, con conseguente riduzione dei tempi operatori e del rischio di comminuzione o propagazione della frattura, rappresentano un vantaggio della tecnica di sintesi interframmentaria con viti bicorticali rispetto alla tecnica AO con vite lag. La ricerca della minima invasività possibile ha portato allo sviluppo di viti cannulate miniaturizzate da utilizzare con tecnica per cutanea 25 . Nel trattamento delle fratture della mano la fissazione esterna viene riservata a fratture complesse altamente comminute diafisarie o articolari, associate o meno a perdita di sostanza ossea o a lesioni delle parti molli, in cui non sia possibile ottenere una ricostruzione anatomica. I vantaggi risiedono nel fissare la frattura con sufficiente stabilità e minima invasività e danno ai tessuti molli consentendo una mobilizzazione immediata delle articolazioni adiacenti la frattura. Sebbene i sistemi di fissazione esterna possono essere costruiti in maniera artigianale con materiali facilmente disponibili nelle sale operatorie 26 , i prodotti commerciali garantiscono una stabilità ed una modularità maggiore. I sistemi utilizzano “fiches” filettate autoperforanti e autofilettanti e morsetti in acciaio connessi da barre in acciaio o, preferibilmente, in composti del carbonio che offrono il vantaggio della leggerezza, della resistenza e della radiotrasparenza; in alcuni sistemi le “fiches” possono essere sostituite da fili di K, filettati o non 27 . Nelle fratture articolari alcuni sistemi prevedono l’impiego di un fissatore articolato che, producendo una sufficiente diastasi articolare, mantiene e protegge la riduzione ottenuta con la ligamentotaxi o con altri mezzi di sintesi associati (viti, fili di K) consentendo una mobilizzazione immediata dell’articolazione. S310 a B Fig. 1. Osteosintesi endomidollare a cielo chiuso per via prossimo-distale di fratture diafisarie trasversali del 4° e 5° metacarpo (A, B). a B Fig. 2. Osteosintesi con placca a stabilità angolare di frattura pluriframmentaria del 5° metacarpo (A, B). a Fig. 3. Osteosintesi con viti di fratture articolari del 3° e 4° metacarpo (A, B). Nella fissazione esterna l’esatta disposizione delle “fiches” è indispensabile per evitare interferenze con i tendini e i tessuti periarticolari 28 ; un posizionamento errato, pur mantenendo la stabilità, può compromettere la mobilità articolare. DISCuSSIONE Gli esiti di un trattamento inadeguato delle fratture della mano possono essere estremamente invalidanti per la funzionalità del- B
la mano. La rigidità e le malconsolidazioni rappresentano difatti un’evenienza relativamente comune laddove queste fratture vengano affrontate senza la dovuta considerazione e attenzione. I progressi tecnologici hanno portato ad un notevole miglioramento in particolare dei sistemi di fissazione interna. L’impiego del titanio, la miniaturizzazione delle placche, le nuove conformazioni e l’introduzione della stabilità angolare hanno reso questi sistemi più versatili, più efficaci e ne hanno ridotto le complicanze. Attualmente sembra preferibile impiegare placche a doppia filiera che, attraverso la convergenza delle viti, aumentano la stabilità del sistema; la tecnica è tuttavia più complessa e risulta difficile in particolare nei metacarpi sottili. L’introduzione della stabilità angolare ha permesso di affrontare con maggiore possibilità di successo quelle fratture in cui l’estrema comminuzione o la cattiva qualità dell’osso erano stabilizzate con difficoltà dalle viti standard. La sintesi con placche nelle fratture della mano è comunque una metodica difficile che richiede una discreta abilità tecnica, uno scrupoloso rispetto delle parti molli e della tecnica chirurgica; le complicanze sono possibili anche in mani esperte specialmente nelle fratture delle falangi prossimali 29 . In quest’ottica la sintesi interna deve essere, in particolare nelle falangi, limitata a quelle fratture in cui un’adeguata riduzione e una sintesi stabile non possa essere ottenuta con altre metodiche meno invasive. Laddove sia possibile una tecnica che eviti l’apertura del focolaio di frattura, a condizione che fornisca una sufficiente stabilità e consenta una simile e precoce mobilizzazione articolare, dovrebbe essere preferita. La sintesi endomidollare anterograda con uno o più fili di K rappresenta un giusto compromesso fra minima invasività e adeguata stabilità. Questa tecnica, nella nostra esperienza, rappresenta il gold standard nelle fratture angolate del collo del metacarpo e nelle fratture diafisarie trasversali riducibili (Fig. 1). La sintesi interna con viti rimane la metodica di scelta nelle fratture instabili diafisarie oblique o spiroidi; un’adeguata stabilità può essere ottenuta con 2 o più viti corticali interframmentarie anche senza impiegare la tecnica di compressione con vite lag descritta dalla AO. Il titanio e l’acciaio rimangono i materiali più comunemente utilizzati nella costruzione dei mezzi di fissazione mentre l’impiego di materiali bioriassorbibili non sembra, allo stato attuale, ancora garantire quei vantaggi teorici che dovrebbe offrire. L’utilizzo dei diversi sistemi di sintesi varia in relazione a differenti fattori che comprendono le risorse tecnologiche ed economiche del contesto, la disponibilità del sistema e l’addestramento al suo impiego, l’esperienza del chirurgo. Quest’ultimo dovrebbe acquisire una familiarità con tutte le moderne tecniche di fissazione così da impiegare ciascuna metodica in relazione al tipo di frattura, al tipo di paziente e al contesto in cui in cui si trova ad operare. BIBLIOGraFIa 1 Hove LM. Fractures of the hand. Scand J Plast Reconstr Surg 1993;27:317-319. 2 Pun WK, Chow SP, So YC, et al. A prospective study on 284 digital fractures of the hand. J Hand Surg [Am] 1989;14:474-481. 3 Anselme K. Osteoblast adhesion on biomaterials. Biomaterials 2000;21:667-81. 4 Bachle M, Kohal RJ. A systematic review of the influence of different titanium surfaces on proliferation, differentiation and protein synthesis of osteoblast-like MG63 cells. Clin Oral Implant Res 2004;15:683-692. M. rampoldi 5 Ueno T, Yamada M, Suzuki T, et al. Enhancement of bone-titanium integration profile with UV-photofunctionalized titanium in a gap healing model. Biomaterials 2010;31:1546-57. 6 Beutner R, Michael J, Schwenzer B, et al. 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