30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

attuali materiali e tecniche di osteosintesi per le fratture del radio distale
le viti servono soprattutto a sostenere l’epifisi bloccandola nella
posizione di riduzione. A questo scopo è preferibile che le placche
siano provviste di una doppia filiera di viti distali e che queste viti
possano avere una direzione tale da costituire un’impalcatura di
sostegno.
La multidirezionalità delle viti
È una caratteristica di alcuni sistemi che consente di orientare le
viti entro un angolo di 15°-20°, per poter scegliere la posizione
che meglio permetta la fissazione o il sostegno di un determinato
frammento.
Varietà di design e dimensioni
La varietà di forma e dimensioni delle placche oggi in commercio
consente di adattare il mezzo di sintesi al tipo di frattura. La disponibilità
di placche a basso profilo e di forma particolare consente in
casi selezionati anche un’osteosintesi dorsale che non interferisce
troppo con i tendini estensori. La maggior parte dei sistemi offre
anche placche volari di larghezza e lunghezza diverse per potersi
adattare a polsi di diverse dimensioni e a fratture con un estensione
metadiafisaria.
I materiali
La maggior parte dei sistemi utilizza placche in titanio. Hanno
il vantaggio di essere più facilmente conformabili di quelle in
acciaio. Questa caratteristica è particolarmente utile per le placche
dorsali che devono essere adattate al profilo dorsale del radio mentre
le placche volari generalmente non hanno necessità di essere
modellate. Studi istologici hanno tuttavia dimostrato che gli effetti
degli impianti di titanio e di quelli in acciaio sui tendini estensori
sono analoghi, sia come reazione infiammatoria sia come debris di
particelle metalliche 2 .
LE TECNICHE CHIrurGICHE
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Osteosintesi volare
La maggior parte delle fratture del radio distale può essere trattata
per via volare. La placca trova una collocazione facile sulla corticale
anteriore del radio e non entra in conflitto con i tendini flessori se
viene correttamente posizionata. Non necessita in genere di essere
modellata.
La tecnica chirurgica prevede una incisione
longitudinale lungo il tendine del
flessore radiale del carpo, e la sezione
del muscolo pronatore quadrato lungo
il suo bordo radiale. Per ottenere una
buona riduzione della parte radiale della
frattura è di regola necessario sezionare
o distaccare il tendine del brachioradiale
e aprire il primo compartimento radiale
degli estensori. In alcuni casi per ottenere
la riduzione dei frammenti dorsali può
essere necessario pronare completamente
la diafisi del radio per avere un migliore
accesso all’intera epifisi. Ottenuta la riduzione,
la frattura può essere stabilizzata
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temporaneamente con fili di Kirschner. Dopo il controllo in fluoroscopia
si esegue l’osteosintesi con placca (Fig. 1). È di massima
importanza che la placca sia posizionata appena prossimalmente
alla cosiddetta “watershed line” (linea spartiacque), che corrisponde
al margine distale del pronatore quadrato, per evitare attrito
con i tendini flessori, e che le viti epifisarie non sporgano oltre
la corticale dorsale per il rischio di rotture secondarie dei tendini
estensori. Una radiografia in laterale con avambraccio inclinato di
25° dal piano orizzontale permetterà di escludere che ci siano viti
che penetrano in articolazione.
Placche volari lunghe permettono anche l’osteosintesi di fratture
particolarmente complesse con estensione diafisaria (Fig. 2).
Osteosintesi dorsale
L’approccio dorsale alle fratture del radio è molto meno praticata
perché la conformazione della superficie dorsale del radio e il suo
stretto contatto con i tendini estensori rendono più problematica la
collocazione di una placca e mettono a rischio di rotture tendinee
secondarie. Tuttavia l’attuale disponibilità di placche a basso profilo,
facilmente modellabili, ha reso praticabile, in casi selezionati,
questa opzione (Fig. 3).
Un’osteosintesi dorsale è, a nostro giudizio, da preferire quando la
corticale volare è integra o il frammento volare è molto piccolo,
quando non è possibile per via volare ridurre un frammento mediale-dorsale
e nei casi di fratture inveterate (nascent malunions) in
cui è necessario eseguire una calloclasia chirurgica.
Un approccio combinato volare e dorsale è talvolta necessario: in
questi casi la via dorsale può essere utilizzata solo per completare
la riduzione delle la frattura, che viene poi stabilizzata da una placca
volare, o per eseguire una doppia osteosintesi volare e dorsale.
In molti casi è necessario un accurato studio preoperatorio della
frattura mediante TC per scegliere l’approccio chirurgico più
idoneo.
TraTTaMENTO POSTOPEraTOrIO
L’osteosintesi con placca permette nella maggior parte dei casi di
ottenere una fissazione stabile che non richiede alcuna immobilizzazione
postoperatoria o, se si preferisce, una doccia gessata per 2
settimane. Nei casi che richiedono una fissazione supplementare
a B
Fig. 1a-B. A: frattura tipo C2; B: osteosintesi con placca volare a stabilità angolare.