30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

La riparazione delle lesioni della cartilagine articolare: stato dell’arte ed EBM
sono disponibili per l’esecuzione di tale tecnica varie membrane
composte da collagene I e III (MACI ® Genzyme Biosurgery,
Denmark) 9 , o fibre sintetiche (Bioseed C ® Biotissue, Germany) 10
11 acido ialuronico (Hyalograft ® Fidia, Italy) 12 13 . Questa tecnica
non richiede il prelievo di periostio evitando pertanto la morbilità
del sito donatore. Inoltre le cellule dell’innesto sono già adese alla
membrana prima dell’impianto nel difetto condrale. Un trial clinico
dimostrò uno stesso outcome ad un anno di follow up tra ACI e
MACI. Brittberg et al. 1 14 pongono come indicazione ai trattamenti
biotecnologici (autotrapianto di condrociti) le lesioni sintomatiche,
a tutto spessore della cartilagine delle superfici articolari del
ginocchio e della caviglia in pazienti fra i 15 ed i 55 anni, di grado
III o IV sec. Outerbridge. Minas 15 ritiene che queste procedure
dovrebbero essere un intervento di prima scelta nel trattamento di
lesioni >2 cm 2 in pazienti ad alta richiesta funzionale, e vadano
riservate agli insuccessi in tutti gli altri casi. Le lesioni condrali di
entrambi i condili (artrosi) non sono comunque una indicazione a
questo intervento, sebbene la decisione definitiva andrà comunque
presa durante l’esame artroscopico. Per i difetti ossei superiori agli
8-10 mm si dovrebbe prendere prima in considerazione la possibilità
di un trapianto osseo preliminare.
TECNICHE arTrOSCOPICHE NEL GINOCCHIO
Nel 2002 Marcacci et al. 16 per primi proposero la tecnica ACI
completamente eseguita in artroscopia, nell’intento di ridurre la
morbilità legata alla tecnica open ed in modo da renderla più competitiva
con le altre tecniche mini-invasive come le microfratture
artroscopiche. Ferruzzi et al. confrontarono la prima generazione
di ACI (open) con la tecnica artroscopica servendosi di parametri
soggettivi e dell’IKDC score. Entrambe le tecniche dimostravano
di determinare un miglioramento delle condizioni del paziente, e di
fatto non si poteva sostenere a 5 anni di follow up una superiorità
di una tecnica sull’altra, sebbene l’ACI per via artroscopica accelerasse
la ripresa funzionale nel breve termine. La valutazione RMN
dei pazienti trattati con le due tecniche mostrava una cartilagine
simil-ialina, con le medesime caratteristiche sia nell’open ACI che
nell’artroscopico. Sempre per via artroscopia Ronga et al. 17 eseguirono
la riparazione di lesioni cartilaginee del piatto tibiale laterale
completamente in artroscopia con tecnica MACI e senza disporre
di uno strumentario dedicato. Franceschi e coll. descrissero l’associazione
MACI e osteotomia tibiale (HTO) per ridurre il sovraccarico
del compartimento del ginocchio affetto da lesioni condrali di
alto grado 18 . Sebbene siano stati scritti due lavori in letteratura che
descrivono la metodica di MACI artroscopica, attualmente questa
è considerata solouna variante. Un Advisory Board multinazionale,
in cui è stata coinvolta anche la Clinica Ortopedica dell’Università
Politecnica delle Marche, si è riunito a Zurigo (CH) nel novembre
2009 al fine di determinare un consensus sull’impiego della tecnica
MACI in artroscopia.
aPPrOCCIO aL DaNNO OSTEOCONDraLE NELLa arTICOLazIONE
TIBIO-TarSICa
Per quanto riguarda specificamente le lesioni articolari della
tibio-tarsica, disponiamo ad oggi di una discreta letteratura.
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Anche in questa articolazione il trattamento delle lesioni osteocondrali
si è evoluto con l’introduzione di nuove metodiche
e di nuove tecniche chirurgiche. Le microfratture, il drilling e
l’innesto osteocondrale massivo hanno avuto risultati controversi.
Soprattutto per l’innesto osteocondrale massivo, sono state mosse
critiche a causa della morbilità aggiunta del ginocchio quale sito
donatore e la necessità di osteotomia malleolare per accedere al
sito da innestare. Pertanto nella caviglia, più rapidamente rispetto
al ginocchio si è optato per un trattamento artroscopico delle
lesioni osteocondrali 19 . Kreuts et al. 20 hanno dato indicazione al
trapianto osteocondrale solo a fronte di un fallimento della tecnica
artroscopica: sottolineava come il tipo di accesso chirurgico e
di osteotomia malleolare potesse influire sul livello di soddisfazione
del paziente, sia nel breve che nel lungo termine. Giannini
et al. 21 22 mostrarono un alto grado di soddisfazione in 46 pazienti
trattati con ACI su scaffold per via artroscopica, riportando dati
sovrapponibili alla tecnica eseguita nel ginocchio. La nostra
esperienza è basata su 8 pazienti affetti da lesione di III-IV grado
secondo Outerbridge, con difetti in media di 2,3 cm 2 , nei quali si
è proceduto all’esecuzione di un MACI artroscopico in media a
38 giorni dal prelievo di condrociti. In ogni caso trattato è stato
possibile rilevare un incremento della funzione e un miglioramento
della sintomatologia, tuttavia il breve follow-up (24 mesi) non
ci consente di giungere a conclusioni definitive. I dati in oggetto
sono attualmente in corso di pubblicazione 23 .
NuOVE STraTEGIE TEraPEuTICHE
Le metodiche di innesto di condrociti autologhi su membrana
presentano il problema del doppio intervento (two-steps procedure:
una prima artroscopia per definizione diagnostica e prelievo
di cellule, un secondo intervento per l’impianto) e quello degli
alti costi legati a tutte le biotecnologie avanzate. Per evitare tali
problematiche, recentemente sono state sviluppate nuove metodiche
di riparazione cartilaginea mediante procedure cosiddette
one-step: durante lo stesso intervento si procede a definizione
diagnostica della lesione articolare, aspirato midollare, concentrazione
mediante ultracentrifuga di tale prelievo (buffy coat), semina
intraoperatoria di tale concentrato midollare contenente cellule
mesenchimali pluripotenti dell’adulto su opportuni scaffold ed
impianto di tale materiale composito (scaffold + cellule autologhe)
nella sede di lesione articolare 24 . È stato inoltre proposto l’impiego
di fattori di crescita specifici o liberati da lisato piastrinico
(PRP) da soli o in associazione ad altre metodiche per potenziare
le capacità riparative articolari 25 . I presupposti scientifici di tali
metodiche sono in corso di validazione e sono in corso i primi
trials clinici nel trattamento di lesioni del ginocchio, della caviglia
e della spalla.
MaTErIaLI E METODI
Strategia di ricerca
Sono stati ricercati dalla letteratura internazionale gli studi di
editoria secondaria (Linee-guida, Revisioni Sistematiche con e
senza metanalisi e studi di Health Technology Assessment) ed
RCT. Qualora non fossero disponibili evidenze provenienti da