30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

Vantaggi della modularità del collo negli steli femorali
Fig. 1. Anca sinistra: rappresentazione grafica dell’off-set femorale e del braccio di leva dei muscoli
abduttori dell’anca. Anca destra: rappresentazione grafica delle forze che agiscono sull’anca: per
stabilizzare il bacino i muscoli abduttori devono esercitare una forza molto superiore rispetto alla forza
peso a causa del braccio di leva (A) più corto rispetto a quello della forza peso (B).
reazione articolare ed in una ridotta usura delle superfici articolari
in polietilene 6 . Se i muscoli abduttori dell’anca sono costretti
a lavorare in condizioni meccaniche svantaggiose si realizza il
quadro della zoppìa da insufficienza glutea, che determina dolori
periarticolari, facile affaticabilità ed aumento degli stress meccanici
sull’impianto protesico.
Il valore normale dell’off-set femorale, studiato in numerosi lavori
radiografici, presenta un intervallo di variabilità piuttosto ampio
(23-55 mm 2 ; 36-56 mm 7 ; 32-56 mm 6 , 33,4-44,1 mm 8 ).
Gli steli femorali monoblocco prevedono un incremento dell’offset
femorale all’aumentare delle dimensioni dello stelo stesso.
A causa di questa peculiarità gli steli monoblocco consentono al
chirurgo solo piccole modificazioni della geometria articolare,
possibili mediante l’impiego di testine modulari di differente
lunghezza. Tuttavia, le variazioni dell’off-set così ottenute si associano
a concomitanti variazioni della lunghezza dell’arto, cosicché
al chirurgo viene preclusa la possibilità di agire in maniera indipendente
sull’off-set e sulla dismetria. Lo stelo femorale monoblocco
appare incapace di garantire un accurata ricostruzione dell’anatomia
articolare, infatti Massin e colleghi 9 hanno messo in evidenza
come questa tipologia di stelo sia in grado di ripristinare un off-set
adeguato solo nel 33% dei casi.
Le evidenti limitazioni degli steli monoblocco sono probabilmente
legate all’ampia variabilità dell’angolo cervico-diafisario (105,7-
154,5°) 10 ed alle rilevanti differenze riscontrate tra maschi e femmine
nella morfologia e nelle dimensioni del femore: nelle donne
la diafisi femorale è più stretta, l’off-set è minore e l’antiversione
femorale è incrementata 11-14 .
L’introduzione di protesi modulari ha permesso al chirurgo di
modificare intraoperatoriamente la geometria articolare allo scopo
di riuscire a ripristinare una biomeccanica corretta. La modularità
nelle protesi da primo impianto è stata sviluppata secondo linee
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progettuali differenti. Una prima tipologia di protesi modulare
prevede una intercambiabilità della parte prossimale metafisaria
dello stelo 15 . Questo genere di protesi deriva concettualmente da
protesi da revisione, prevede la fissazione diafisaria dello stelo e
richiede una tecnica chirurgica dedicata. Un secondo tipo di protesi
modulari permette invece l’intercambiabilità del solo collo, che si
accoppia allo stelo per mezzo di un cono morse. Questo secondo
tipo di protesi modulare, derivando concettualmente da protesi da
primo impianto, richiede una tecnica chirurgica identica a quella
usata per impiantare steli monoblocco. Una volta impiantate le
componenti protesiche definitive, utilizzando colli modulari e
testine di prova si effettuano tests di stabilità dell’impianto e si
verifica la dismetria, quindi si riduce la protesi con il collo e la
testina definitive prescelte.
Abbiamo cominciato ad impiegare quest’ultimo tipo di protesi
modulari a partire dal 1995.
Il sistema protesico utilizzato (AncA Fit, Wright, USA) era caratterizzato
dalla presenza di colli modulari con tre off-set differenti
(varo, valgo, standard), per ognuno dei quali erano disponibili 2
lunghezze (corto, lungo). Per il collo standard erano inoltre disponibili
2 varianti di anti/retroversione (8°, 15°). Ulteriori possibilità
di modificare la geometria articolare erano riservate all’utilizzo
delle tradizionali testine modulari. Il vantaggio di questo tipo di
modularità risiedeva nel fatto che le modificazioni dell’off-set e
della lunghezza dell’arto erano rese indipendenti dalla taglia dello
stelo femorale scelto (Fig. 2). La maggiore efficacia di questo sistema
modulare rispetto ai tradizionali steli monoblocco in termini
di ricostruzione dell’off-set femorale è stata dimostrata da Sakai
e colleghi 16 .
In un altro studio 17 condotto su oltre 2000 protesi d’anca è stato
evidenziato come l’utilizzo di questa modularità abbia permesso
di ricostituire l’anatomia articolare tenendo conto delle differenze
anatomiche tra maschi e femmine. Sempre in questo studio è stato
riscontrato una importante riduzione del rapporto femmine:maschi
nel tasso di lussazioni protesiche (2:1 in ragione del rapporto di 4:1
tradizionalmente riportato in letteratura) da ricondursi al più accu-
Fig. 2. Una protesi monoblocco determina necessariamente un incremento dell’off-set all’aumentare
delle dimensioni dello stelo, mentre utilizzando protesi modulari l’off-set può essere modificato in
maniera indipendente dalla taglia dello stelo.