30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

La chirurgia del piede reumatoide
In letteratura numerosi sono i metodi di stadiazione qualitativa e
quantitativa basati sulle osservazioni delle varie anomalie cliniche
e strumentali 19 44 49 . Tutti sono fondamentalmente finalizzati alla
quantificazione del danno e della progressione dello stesso, sulla
base di punteggi da attribuire ai vari gradi di dolore, limitazione
funzionale, osteoporosi, erosioni, riduzione degli spazi articolari
e deformità. Complessivamente tutti hanno evidenziato come la
Artrite Reumatoide rappresenti una malattia estremamente eterogenea
nelle sue manifestazioni sia cliniche che radiografiche e come
l’evoluzione dei danni articolari sia lenta e progressiva 34 35 . Tale
eterogeneità non sempre fa coincidere il cammino evolutivo clinico
con quello radiografico e nessun metodo riesce da solo ad essere
esaustivo nella valutazione. Solo un corretto equilibrio tra l’esame
clinico e strumentale è importante per una stadiazione attendibile.
L’aVaMPIEDE rEuMaTOIDE
L’avampiede viene interessato spesso precocemente e severamente
dall’artrite reumatoide. La combinazione della sinovite distruttiva
e del peso corporeo conduce rapidamente l’avampiede ad una
serie di disordini che generano dolore, limitazione funzionale e
deformità.
Nel piede, come nella mano, sono frequenti le rotture spontanee dei
tendini 37 . Sono interessati soprattutto i tendini flessori lunghi delle
dita, e ciò a causa del maggiore panno sinoviale che li ricopre. Se
nella fase precoce è possibile associare la semplice tenolisi delle
guaine tendinee, nelle fasi tardive le rotture possono concorrere alle
deformità dell’avampiede, come accade nella lesione del flessore
lungo dell’alluce con conseguente atteggiamento a Z dell’alluce
per esagerata pronazione o iperestensione dell’interfalangea da
rottura sottocutanea del flessore lungo dell’alluce 4 e presenza di
ipercheratosi dolente all’interfalangea. Il trattamento chirurgico,
tenendo presente che il più delle volte viene ad essere conservato
il flessore breve, consiste in una artrodesi in fisiologica flessione
dell’interfalangea, così da poter ridare forza e potenza all’alluce
nella fase di stacco del piede dal terreno (Fig. 5). Non sono da
tentare interventi di reinserzione o di ricostruzione tendinea, che
sarebbero destinati all’insuccesso.
Nell’avampiede le articolazioni metatarsofalangee sono le prime ad
essere coinvolte, con un processo che frequentemente prende inizio
dalle più laterali. Tipica è la visione precoce all’esame radiografico
dell’avampiede di una erosione a livello della testa del quinto
metatarso (Fig. 3).
Distinguiamo tre tipi di deformità: Avampiede triangolare –
Avampiede a colpo di vento – Avampiede atipico (Fig. 6).
La sinovite infiammatoria danneggia progressivamente le strutture
capsulolegamentose delle metatarsofalangee, fino a giungere alla
distruzione diretta della superficie articolare stessa. Al dolore,
all’edema ed alla tumefazione dei tessuti molli si aggiunge, quindi,
l’instabilità dell’articolazione, con la conseguente sublussazione
iniziale delle metatarsofalangee, fino alla lussazione franca delle
stesse. La base della F1 delle dita, pertanto, andrà progressivamente
a collocarsi in prossimità del collo della testa metatarsale corrispondente.
Il contemporaneo avanzamento del tessuto fibroadiposo
sottotarsale, connesso con la base della F1, agevolerà ulteriormente
l’erniazione delle teste metatarsali attraverso la capsula plantare,
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Fig. 5a. Rottura flessore lungo alluce con deformità a Z.
Fig. 5b. Stabilizzazione con artrodesi Interfalangea
conducendo ad un inevitabile sbilanciamento degli apparati flessoestensori
delle dita, con sublussazione degli interossei, contrattura
dei tendini estensori e dislocazione dei tendini flessori negli spazi
intermetatarsali. La diretta conseguenza clinica di tali arrangiamenti
strutturali è rappresentata dalla comparsa di evidenti callosità
dolorose nella cute al di sotto delle teste metatarsali, dalla formazione
di borsiti e dalle inevitabili deformità delle dita, con deviazione
laterale a “colpo di vento”, iperestensione delle metatarsofalangeee,
flessione delle interfalangee prossimali e flessione delle
interfalangee distali con deformità “a martello”. Deformità che col
tempo si struttureranno in una rigidità articolare intrinseca.
Lo stesso angolo tra il I ed il V metatarso, per l’insufficienza del
primo raggio e dei muscoli intrinseci, tenderà ad aumentare oltre i
30° conformando, il più delle volte, un “piede triangolare”.
Altrettanto tipiche sono anche le deformità che coinvolgono l’alluce.
In quest’ultimo, proprio la sublussazione delle dita adiacenti e la
perdita dell’integrità articolare fanno si che vengano meno gli elementi
stabilizzatori 12 . La conseguente dislocazione volare laterale
dell’estensore lungo dell’alluce, che funzionerà così da abduttore,
comporterà la progressiva deformità in valgo dell’alluce (tra i 20° ed
i 40°), spesso indotta anche dalla pronazione del retropiede 2 8 .
Numerosi studi hanno infatti dimostrato come le deformità del I°
raggio possano essere l’esito del coinvolgimento del medio e del
retropiede 3 . Con il tempo l’alluce valgo induce la dislocazione dorsale
della seconda metatarsofalangea che, portandosi al di sotto del
secondo dito, determina la cosidetta deformità in “cross finger”.
In alcuni casi la contrattura antalgica del flessore breve dell’alluce,
che cerca di sgravare il carico dalla prima metatarsofalangea
dolente, può ridurre la sua dorsiflessione passiva a meno di 20°,
causando un alluce rigido. I pazienti, affetti da artrite reumatoide,
sono a rischio di fratture metatarsali da stress con particolare inte-
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