30845 Suppl Giot.pdf - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

Come è noto l’artrodesi determina un aumento degli stress meccanici
al retro piede e al mesopiede conducendo alla degenerazione
della sottoastragalica e della Chopard. Inoltre il pz. AR
presenta, o presenterà, degenerazione delle piccole articolazioni
dell’avampiede le quali non saranno in grado di compensare gli
squilibri biomeccanici dovuti alla fusione tibio-astragalica.
Anche le articolazioni sovra segmentarie (ginocchio ed anca) in
questi pz. spesso sono colpite; per cui essendo anch’esse possibile
sede di impianto protesico (PTA e PTG) appare inopportuna,
per esempio, l’indicazione di artrodesi ipsilaterale ad una protesi
totale di ginocchio per il fatto che verrebbero negati i principi
basilari della biomeccanica dell’arto inferiore, portando ad un
sovraccarico sovra segmentario 8 9 .
Nei pz. affetti da AR spesso si riscontra la presenza di osso osteoporotico
a causa dei lunghi trattamenti con farmaci steroidei, per questo
motivo alcuni autori riportano risultati meno soddisfacenti in confronto
a pz. affetti da artrosi primaria 10-12 .
Di diverso parere è Kofoed il quale
riporta risultati sovrapponibili sia per
il gruppo di pz. affetti da AR che da
artrosi primaria 13 .
La deiscenza della ferita chirurgica è
un altro problema non infrequente che
s’incontra nel trattamento chirurgico
dei pz. affetti da AR, aggravato in particolare
dal periodo di mantenimento
del gambaletto gessato, infatti ciò può
essere causa di un’infezione superficiale
la quale può progredire in infezione
profonda. Per questo motivo è consigliabile
in questi pz. una permanenza
ridotta di 3 settimane dell’apparecchio
gessato, se possibile.
Altra evenienza non rara di questa
malattia è la presenza di un piede
piatto valgo, esso dovrà essere
corretto precedentemente, anche se
alcuni autori eseguono la correzione
in contemporanea alla TAR 14 .
TECNICa CHIrurGICa
Bisogna rispettare alcuni imperativi
anatomici per rispondere ai criteri di
posizionamento ideale della protesi;
occorre che le componenti siano
situate esattamente al disotto dell’asse
meccanico della tibia sia sul piano
frontale sia sul sagittale, l’interlinea
articolare deve essere parallela al piano
del suolo. Per quanto concerne
la componente astragalica, sul piano
frontale il domo deve essere necessariamente
parallelo alla componente
tibiale, sul piano sagittale deve rispettare
necessariamente l’anatomia del
CaSO 2
a
C
a: Rx in proiezione AP sotto carico preoperatoria
B: Rx in proiezione LL sotto carico preoperatoria
C: Rx caviglia Sn in proiezione AP postoperatoria protesi BOX
D: Rx caviglia Sn in proiezione LL postoperatoria protesi BOX
M. Guelfi, et al.
domo; cioè non deve essere posizionato né troppo anteriormente
né posteriormente (“il cappello non va indossato né sulla fronte né
sulla nuca” Asencio). Ogni mal posizionamento delle componenti
è una certezza di fallimento 14 .
Noi usualmente utilizziamo l’accesso anteriore alla caviglia, passando
tra il T. Tibiale Anteriore e il T. Estensore Lungo dell’Alluce, bisogna
porre attenzione ad individuare e divaricare lateralmente il N. Peroneo
Superficiale e l’arteria Tibiale Anteriore divaricandola medialmente.
Quindi si procede incidendo il retinacolo e la capsula articolare, divaricandola
medialmente e lateralmente con l’ausilio di 2 divaricatori
posizionati presso i malleoli al fine di mostrare completamente la faccia
anteriore della caviglia. Segue l’artrolisi e se necessaria la cheilotomia
fino a quando non si delineano netti i margini articolari.
Da questo momento il procedere dell’intervento è dettato dall’utilizzo
dello strumentario dedicato a seconda del tipo di protesi.
Comunque si procede con la resezione tibiale eseguita con maschera
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