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Organização Pan-Americana da Saúde / Organização Mundial da Saúde∙∙Deve-se buscar uma integração entre os recursos das organizações de saúdecom os recursos existentes na comunidade. Assim, os recursos comunitáriosdevem suplementar os recursos das organizações de saúde para se alcançaruma atenção de qualidade para as condições crônicas.O Boxe 2 expõe um estudo de caso da aplicação do CCM na APS.Boxe 2: CCM no Health Disparities CollaborativesNos Estados Unidos, instituiu-se uma rede de centros de APS, a Health Disparities Collaboratives,organizada com integração com serviços especializados, com o objetivo de melhorar a atençãoàs condições crônicas. A missão da rede é substituir a APS fragmentada, episódica e reativa poruma atenção integral, contínua e proativa. Seu lema é mudar a prática da rede colaborativa paramudar a vida das pessoas.A rede adotou o CCM em sua organização, atingindo, no período de 1998 a 2002, 414 equipesde APS e trabalhando com as seguintes condições crônicas: diabetes, asma, depressão, doençascardiovasculares e câncer.As principais mudanças nos seis elementos do modelo de atenção crônica foram:Organização da atenção à saúdeOs esforços de melhoria da atenção à saúde estão articulados com um sistema de qualidade. Oplano estratégico das organizações de saúde enfatiza a lógica da atenção às condições crônicase transforma isso em metas claras de alcance de resultados sanitários e econômicos. Há umenvolvimento dos profissionais de saúde com liderança, nesse esforço. As ações estratégicassão suportadas por recursos humanos, materiais e financeiros adequados. As mudanças nesseelemento envolveram: expressar a melhoria da atenção às condições crônicas na visão, na missão,nos valores e nos planos estratégico e tático das organizações; envolver as lideranças nesseesforço de atenção às condições crônicas; assegurar uma liderança contínua para a melhoria daqualidade clínica; e integrar o modelo de atenção a um programa de qualidade.Desenho do sistema de prestação de serviçosO sistema de atenção não somente determina que tipo de cuidado é necessário, mas tornaclaros os papéis e as tarefas que se impõem para que as pessoas usuárias recebam a atençãoadequada. Também, assegura que toda a equipe de saúde envolvida com a atenção a uma pessoatenha informação atualizada sobre sua saúde e seja capaz de monitorá-la ao longo do tempo. Aatuação da equipe de saúde está calcada nas necessidades das pessoas usuárias e nas metas deautocuidado. São realizados atendimentos pela equipe de saúde com portadores de uma mesmacondição. As mudanças nesse elemento envolveram: usar o prontuário clínico para elaboraçãoe monitoramento do plano de cuidado; definir o papel da equipe multiprofissional de saúdenos atendimentos de grupos de pessoas usuárias; designar membros das equipes de saúde paramonitoramento das pessoas usuárias através de chamadas telefônicas, correio eletrônico e devisitas domiciliares; e usar agentes de saúde comunitários para ações fora das unidades de saúde.152