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O CUIDADO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDEComo se viu, a introdução da coordenação do cuidado entre a ESF e a AAE exigirámudanças muito profundas na relação atualmente predominante e, isso, repercutiráfortemente na organização da ESF.Muitas mudanças, algumas na estrutura, mas, a maior parte, nos processos,deverão ser feitas na ESF para a construção social do modelo da coordenação docuidado. Dentre elas destacam-se: o fortalecimento da ESF como coordenadora darelação com os especialistas; a possibilidade de agendamento direto, pela equipe daESF, dos atendimentos especializados; o fortalecimento do trabalho multiprofissionalna ESF; a existência de linhas-guia que definam os parâmetros de referência aosespecialistas; a introdução do manejo clínico das condições crônicas por estratos deriscos, segundo o MPR; a instituição na ESF de coordenadores de cuidado; a existênciade prontuários clínicos, preferivelmente eletrônicos, formatados para dar conta dareferência e da contrarreferência; o centramento da coordenação do cuidado emplanos de cuidados elaborados, cooperativamente, por generalistas e especialistas;um sistema padronizado de informações para os especialistas; a vinculação dosmembros da equipe da ESF a especialistas, preferivelmente com territorialização; aexistência de relações pessoais entre os generalistas e os especialistas; e a culturade trabalho conjunto entre os profissionais da equipe da ESF e os especialistas,envolvendo atividades educacionais, de supervisão, de pesquisa, de teleassistênciae de segunda opinião.Um bom exemplo de coordenação do cuidado entre a ESF e a AAE, no SUS, comterritorialização da atenção especializada, é o do programa de atenção às pessoasidosas da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. O programa tem focona capacidade funcional das pessoas idosas e tem seu centro em planos de cuidado,revisados a cada dois anos, pelo Centro Mais Vida, operado pelo Hospital dasClínicas da UFMG, uma unidade de AAE, com execução desses planos pelas equipesda ESF do município. O Centro tem dois especialistas em geriatria, um médico e umenfermeiro, em cada um dos nove distritos sanitários, que dão apoio às equipes daESF desses distritos para a implementação dos planos de cuidados revisados (972) .353