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Organização Pan-Americana da Saúde / Organização Mundial da SaúdeA programação deve ser feita por estratos de riscos, segundo o MPR e de acordocom as planilhas de programação que fazem parte das linhas guia da ESF. Ou seja,não faz sentido programar intervenções únicas para os portadores de hipertensãoarterial, mas para cada estrato separado, os de baixo, médio, alto e muito alto riscos.A razão é que as abordagens clínicas diferenciam-se por estratos e as concentraçõesdas ações dos profissionais de saúde variam, também, segundo esses estratos. Assim,as consultas médicas são menos frequentes nos estratos de baixo e médio riscos emais frequentes nos estratos de alto e muito alto riscos, o que difere, substancialmente,de um parâmetro médio aplicado a todos os portadores de hipertensão arterial.A experiência mineira do modelo de programação do Plano Diretor da AtençãoPrimária à Saúde é uma proposta sólida de implantação de um planejamento combase populacional e de toda a RAS (283) .Um exemplo de parâmetros de base populacional para a programação da atençãoàs pessoas idosas na ESF, proposto pela Secretaria de Saúde de Minas Gerais, écolocado no Boxe 27.Boxe 27: Parâmetros para a programação da atençãoàs pessoas idosas na ESF em Minas GeraisOs parâmetros estão estabelecidos numa planilha de programação que é parte da linha-guia deatenção à saúde do idoso da SESMG.A atenção à saúde das pessoas idosas tem foco, não nas doenças, mas na capacidade funcionaldessas pessoas. O centro da atenção à pessoa idosa é o plano de cuidado que é feito a partir daavaliação multidimensional que é um método para descrever habilidades e atividades e mensurara forma de realização individual de uma série de ações incluídas no desempenho das tarefas necessáriasna vida diária, nos compromissos vocacionais, nas interações sociais, de lazer e outroscomportamentos requeridos no cotidiano.Os sujeitos da programação são todas as pessoas de mais de 60 anos cadastradas pela equipeda ESF. Essas pessoas são estratificadas em risco habitual e em alto risco ou idosos frágeis. Aprogramação é feita por esses estratos, em conformidade com o MPR.A planilha de programação local é um instrumento que tem por finalidade instrumentalizar aequipe de saúde para o planejamento anual com foco nas pessoas idosas. Esse instrumento constade três itens: resultado esperado, atividades e parâmetros.398
O CUIDADO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDEBoxe 27: Parâmetros para a programação da atençãoàs pessoas idosas na ESF em Minas GeraisResultado 1: Acompanhamento dos idosos da área de abrangência da equipe da ESFATIVIDADESIdentificar todos os idosos da área de abrangênciada equipe da ESF e cadastrar para acompanhamentoRealizar primeira consulta médica para os idosose estratificar por grau de risco: risco habitual ourisco alto (idoso frágil)Realizar consultas para acompanhamento dosidosos de risco habitualRealizar consultas para acompanhamento dosidosos de alto riscoRealizar atividades educativas para os idososGarantir imunização para influenza, pneumococoe tétanoRealizar exames complementares na primeiraconsulta: hemograma, glicemia de jejum, vitaminaB12, ácido fólico, creatinina, TSH, T4 livre, urinarotina, colesterol fracionado, triglicérides, pesquisade sangue oculto nas fezes, eletrocardiograma eoutrosExames anuais em consultas subsequentes:glicemia de jejum, TSH, colesterol fracionado,triglicérides e outrosRealizar avaliação para identificação de idoso queapresente os gigantes da geriatria ou outros fatoresde risco em todas as consultasExecutar planos de cuidados elaborados na ESF ouencaminhados pelo Centro de ReferênciaPARÂMETROS100% dos idosos identificados e cadastrados naequipe da ESF100% dos idosos realizam a primeira consultamédica e são classificados por grau de risco100% dos idosos de risco habitual realizam: 1consulta médica por ano e 1 consulta de enfermagempor ano100% dos idosos de alto risco realizam: 3 consultasmédicas por ano e 3 consultas de enfermagempor ano100% dos idosos participam de 4 ações educativaspor ano100% dos idosos são imunizados100% dos idosos realizam exames laboratoriais naprimeira consulta100% dos idosos realizam exames laboratoriaisem consulta anual100% dos idosos realizam consultas médicas ede enfermagem subsequentes, exames e procedimentosdescritos na linha-guia para identificaçãodos gigantes da geriatria ou outros fatores de risco100% dos usuários que foram avaliados deverãoser acompanhados de acordo com os planos decuidadosResultado 2: Diminuição da hospitalização por condições sensíveis ao atendimento em atençãoprimáriaDiminuição da hospitalização por condições sensíveisao atendimento em atenção primária100% dos idosos avaliados devem ser classificadosde acordo com o grau de risco e acompanhadosna unidade de saúdeFonte: Bandeira, Pimenta, Souza (1117)399
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