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O CUIDADO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDEA gestão da condição de saúde, tal como se observa na Figura 22, estrutura-seem quatro grandes componentes: o plano de cuidado, a gestão dos riscos da atençãoà saúde, as mudanças de comportamento de profissionais de saúde e de pessoasusuárias e a programação da atenção à saúde.O plano de cuidadoO coração da gestão da condição de saúde está na elaboração do plano de cuidadopara cada pessoa usuária do sistema de atenção à saúde. Em alguns casos,envolverá o grupo familiar e a rede de suporte social da pessoa usuária.Esse plano de cuidado é elaborado, conjuntamente, pela equipe da ESF e cadapessoa usuária e envolve metas a serem cumpridas ao longo de períodos determinados.Isso exige uma mudança profunda nas relações entre os profissionais de saúdee as pessoas usuárias, através da introdução da gestão colaborativa e centrada napessoa e na família. Nessa forma de relação entre a equipe da ESF e as pessoas usuáriasnão há mais prescritores, de um lado, e receptores passivos, pacientes portanto,de outro; equipe de saúde e pessoa usuária atuam cooperativa e proativamente naelaboração, monitoramento e avaliação do plano de cuidado, ao longo do tempo. Ocentro da relação entre a equipe da ESF e a pessoa usuária, na atenção às condiçõescrônicas, deixa de ser a queixa conduta para ser o plano de cuidado.O plano de cuidado envolve vários momentos: o diagnóstico físico, psicológico esocial; a explicitação das intervenções de curto, médio e longo prazos e a definiçãodos responsáveis por elas na equipe multiprofissional; a elaboração conjunta de metasa serem cumpridas; a definição dos passos para alcançar essas metas; a identificaçãodos obstáculos ao alcance das metas; as ações para superar esses obstáculos;o suporte e os recursos necessários para alcançar as metas; o estabelecimento donível de confiança da pessoa usuária para alcançar as metas; e o monitoramentoconjunto das metas ao longo do tempo.É o plano de cuidado que coloca, efetivamente, a pessoa usuária como o centroda atenção à saúde, com a colaboração da equipe da ESF e com o apoio de umsistema eficaz de informações em saúde. É ele que traz os elementos fundamentaispara uma participação proativa das pessoas usuárias em sua atenção, que recolhee acolhe seu grau de confiança em cumprir as metas definidas e que permite ummonitoramento conjunto desse plano. Um plano de cuidado robusto deve ter trêsatributos: o enfoque de trabalho em equipe; a participação proativa das pessoasusuárias; e o suporte de um sistema de informações em saúde eficaz (1077) .O plano de cuidado é parte fundamental do prontuário clínico eletrônico.385