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O CUIDADO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDEpadronizado de contrarreferência é importante para garantir a boa comunicação. AESF deve ser preparada para dar conta de exercitar a coordenação do cuidado. Issoenvolve a introdução ou mudança de muitos processos como a estratificação de riscosdas condições crônicas, a identificação dos especialistas, a definição de critériosde referência e contrarreferência, a montagem do sistema eletrônico ou em papele outros. Para isso, a equipe da ESF deve ser capacitada por processos de educaçãopermanente. O sistema deve ser programado por meio de indicadores de qualidadedo cuidado coordenado, por exemplo, garantir que 100% das pessoas enviadasde volta pelos especialistas tenham relatório de contrarreferência feito segundo osistema padronizado. Há padrões de qualidade para a coordenação do cuidado, porexemplo, os definidos pelo NCQAs Patient-Centered Medical Home (967) .O apoio às pessoas usuárias existe em função dos desafios que a referência e atransição determinam nas pessoas e nas famílias. Há questões que necessitam serrespondidas, há agendamentos que precisam ser feitos e há ansiedades e problemaslogísticos que carecem ser manejados. Por isso, sugere-se que haja, nas unidades daESF, profissionais da equipe que se encarreguem do apoio às pessoas que necessitamde AAE. Essa não é uma função clínica e pode ser exercida por um coordenadordo cuidado que tem as seguintes funções: identificar e ajudar a resolver barreiraslogísticas à atenção especializada; ajudar a fazer agendamentos oportunos; assegurara transferência das informações das pessoas para os especialistas; e monitorara atenção e apoiar as pessoas que apresentam dificuldades. Ainda que algumasequipes da ESF tenham dividido entre os profissionais as tarefas da coordenação docuidado, outras optam por ter um profissional específico encarregado de dar contados aspectos logísticos e de suporte associados com a referência, a contrarreferênciae a transição do cuidado.As relações e os acordos devem estar bem estabelecidos entre a ESF e a AAE.As referências e as transições funcionam melhor se os generalistas, os especialistase as pessoas usuárias concordam com os propósitos da referência e se os papéisde cada profissional estão bem estabelecidos. Bons acordos derivam de certas relaçõesentre os generalistas e os especialistas que envolvem: assumir que todos osprofissionais têm interesse em prover atenção de qualidade às pessoas, estabelecerobjetivos comuns e trabalhar cooperativamente neles, evitar confrontação e focarno sistema e não nas pessoas. As expectativas dos generalistas e dos especialistasdevem ser orientadas pela definição de que pessoas devem ser referidas, pelas informaçõesque devem ser providas aos especialistas antes do atendimento (históricoclínico e exames complementares), pelas informações que os generalistas desejamna contrarreferência e pelos papéis dos generalistas e dos especialistas depois doatendimento especializado.349