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O CUIDADO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDEduas ou mais unidades de saúde, no caso, entre a unidade da ESF e a unidade daAAE, ou ainda, quando é mantida, por um bom tempo, por uma unidade de saúde.Um bom sistema de apoio à transição baseia-se na transferência conjunta de informaçõese responsabilidades e, por isso, há dois tipos de transição: a transição entreunidades de saúde e a transição temporal (962) . A transição entre unidades de saúdeé feita transferindo-se informações e responsabilidades intraunidade, por exemplo,entre diferentes profissionais de uma equipe, ou interunidades, por exemplo, entrea ESF e a unidade de AAE. A transição temporal é feita transferindo-se informaçõese responsabilidades entre episódios de cuidados, por exemplo, consulta inicial econsultas de monitoramento, ou por ciclos de vida, crianças para pediatras, pessoasidosas para geriatras etc. No caso, o ponto de transição mais importante a ser consideradoé a transferência de informações e responsabilidades entre a ESF e AAE.A relação entre a ESF e a AAE deve ter alta qualidade, o que significa atingir osseguintes objetivos (31) : ser segura: planejada para evitar danos às pessoas; efetiva:baseada em diretrizes clínicas baseadas em evidências; pronta: as pessoas recebema AAE em tempo oportuno; centrada nas pessoas: as pessoas recebem a atençãoadequada às suas necessidades; eficiente: limitada a referências necessárias segundoos riscos e evitando a duplicação de serviços; equitativa: independente das característicassanitárias, econômicas ou sociais das pessoas; e coordenada: os generalistas daESF e os especialistas da AAE se conhecem, conhecem as necessidades das pessoase atuam conjuntamente, por meio de um plano de cuidado compartilhado, sob acoordenação da ESF. Para que a relação entre a ESF e a AAE seja de alta qualidadeela deve garantir fluxos e transição balizados por esses objetivos. Um dos modelosdesenvolvidos para atingir estes objetivos é o modelo da coordenação do cuidado,proposto pelo Mac Coll Institute for Healthcare Innovation, o mesmo grupo quedesenvolveu o CCM (959) .O modelo da coordenação do cuidado é proposto na perspectiva da ESF. Ele consideraos pontos de atenção especializada e suas relações com a ESF e sumariza oselementos que contribuem para o atingimento de fluxos de referência e transição dealta qualidade. São quatro os elementos do modelo: assegurar a responsabilização(accountability); prover apoio à pessoa usuária; desenvolver relações e acordos entre aESF e a AAE; e desenvolver conectividade pela via de sistemas de informação clínica,preferivelmente eletrônicos, que propiciem informações oportunas e efetivas entrea ESF e a AAE. Esses elementos, quando aplicados, permitem que os prestadoresrecebam as informações de que necessitam em tempo oportuno, que os profissionaissaibam a situação de referência e transição das pessoas sob sua responsabilidade eque as pessoas usuárias sintam que recebem uma atenção coordenada.O Modelo da Coordenação do Cuidado está representado na Figura 20.347