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O CUIDADO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDEpossa ser atendida por vários profissionais da mesma especialidade, com condutasdistintas, em tempos diferentes. Os sistemas de referência e contrarreferência sãopouco estruturados, gerando fluxos de informações inadequados, em ambos ossentidos, e problemas na transição. No PASA há uma vinculação de generalistas aespecialistas, preferivelmente com territorialização da AAE. Isso permite estabelecerrelações pessoais entre esses profissionais que se conhecem e trabalham juntos, emvárias circunstâncias. Em decorrência disso, é possível ter uma vinculação de uma pessoausuária a um especialista, o que é muito importante. Os sistemas de referência econtrarreferência estão bem desenvolvidos, com fluxos de informações padronizados,em dupla via. Há a preocupação em garantir apoio às pessoas usuárias na transição.No CEM as decisões clínicas não são tomadas, em geral, a partir de diretrizesclínicas com base em evidências científicas que normalizam a condição de saúde aolongo dos diferentes serviços da RAS, por estratos de risco. Isso leva a uma enormevariabilidade de procedimentos, mesmo entre diferentes especialistas que atuam nummesmo centro, o que gera ações inefetivas e ineficientes. Como não há o manejoclínico por estratos de risco, muitas vezes os especialistas atendem pessoas que não sebeneficiam da atenção especializada, o que pressiona a agenda desses especialistas.No PASA, todo trabalho clínico dessas unidades está definido em diretrizes clínicasbaseadas em evidências, com estratificação de riscos. Dessa forma, só chegam aosespecialistas aquelas pessoas usuárias de maiores riscos, segundo o MPR. Não setrabalha com gestantes, mas com gestantes de risco habitual e gestantes de altorisco; não se trabalha com hipertensão, mas com hipertensão de baixo, médio, alto emuito alto risco. Isso é fundamental porque ajuda a organizar o sistema de atenção àsaúde e a melhorar a qualidade da atenção. Um PASA de uma rede materno-infantilnão vai cuidar das gestantes de risco habitual (em torno de 85% das gestantes), massomente daquelas de alto risco. Isso permite racionalizar a agenda dos especialistase agregar valor às pessoas referidas à AAE.Em geral, o CEM trabalha com prontuários clínicos individuais, muitas vezes empapel, e que não estão integrados em RAS e, portanto, não permitem uma comunicaçãofluida desse nível com a ESF, nem um manejo eficaz das condições crônicas.A fragmentação do prontuário clínico não permite a continuidade do cuidado. Alémdisso, esses prontuários são individuais, o que empobrece a visão da saúde da família,uma proposta fundante do SUS. Mais, não sendo eletrônicos, esses prontuários nãopermitem o registro das pessoas usuárias por riscos relativos a cada condição, o quefragiliza a atenção prestada e gera redundâncias e retrabalhos. O PASA opera comprontuários eletrônicos que devem circular, concomitantemente, em todos os níveisdo sistema, especialmente online com a ESF. Esses prontuários são familiares, o queviabiliza a incorporação, nos cuidados, dos instrumentos potentes da abordagem dasaúde da família. Eles permitem registrar todos os portadores de uma determinada359