Psychiatrie Addictologie

Sujets en situation de précarité
57
En pratique
Mesurer la précarité
Selon la définition de la précarité donnée par le Haut Comité de santé publique (HCSP), elle peut se manifester dans
plusieurs domaines tels que le revenu, le logement, l’emploi, les diplômes, la protection sociale, les loisirs et la
culture, la santé.
C’est pourquoi, afin de mieux identifier les diverses populations en situation de précarité, plusieurs scores peuvent être
utilisés en pratique. Un score individuel d’évaluation du niveau de précarité a été développé (score EPICES). Il permet
la mesure multidimensionnelle de la précarité ou de la fragilité sociale pour permettre d’identifier une population plus
à risque de problèmes de santé.
Un autre indicateur de précarité repose sur la définition socio-administrative de la précarité, et regroupe les catégories
suivantes : les chômeurs, les bénéficiaires du Revenu de solidarité active (RSA) ou de la Couverture maladie universelle
(CMU) ou d’un Contrat d’accompagnement dans l’emploi (CAE), les personnes sans domicile fixe et les jeunes
de 16-25 ans exclus du milieu scolaire et engagés dans un processus d’insertion professionnelle. La précarité définie
selon ces critères semble toutefois moins fortement liée aux indicateurs d’accès aux soins et de santé, que la précarité
définie selon le score EPICES.
Le syndrome d’auto-exclusion
Le syndrome d’auto-exclusion a été décrit pour aborder la sémiologie psychiatrique spécifique des personnes en situation
de précarité. Ce syndrome ne fait pas partie spécifiquement des nosographies internationales. On retrouve cependant
dans le DSM-5 un certain nombre de « situations pouvant faire l’objet d’un examen clinique », dont « l’exclusion
ou le rejet social » fait partie.
Le syndrome d’auto-exclusion a particulièrement été décrit par les travaux de l’Observatoire national des pratiques en
santé mentale et précarité (http://www.orspere.fr/presentation-de-l-onsmp-orspere-1/)
La description de ce syndrome permet de mieux comprendre l’expérience vécue très particulière des personnes en situation
de précarité.
Ainsi en situation de précarité, un sujet va passer d’une logique de vie, à une logique de survie (ou de survivance).
L’ensemble des éléments qui consiste en la santé, c’est-à-dire la capacité « de réaliser ses aspirations et de satisfaire
ses besoins » (cf. Item 01) disparaît au profit d’un sentiment de découragement global. Le sujet a l’impression
de ne plus pouvoir réaliser aucune de ses aspirations, la notion d’aspiration finira même par disparaître, un peu
comme si le sujet se « déshabitait » de lui-même, tendant à aggraver par un cercle vicieux la situation d’isolement
et donc de précarité.
Les symptômes cliniques de ce processus sont : une anesthésie corporelle (le sujet sent moins son corps) et un émoussement
affectif (le sujet sent moins ses émotions) associés à une inhibition intellectuelle (le sujet semble ne plus se
penser ou penser sa situation).
Cette sémiologie spécifique permet de comprendre des éléments que le clinicien doit savoir manier pour ne pas limiter
l’accès aux soins de ces personnes en situation de précarité. Le premier élément est que plus une personne va mal,
moins elle sera en capacité de demander de l’aide, que ce soit sur le plan social, médical ou psychique. Dans cette
situation une « non-demande » ou un « refus de demande » ne devra pas être interprété trop rapidement comme l’expression
libre de la volonté d’autrui au risque d’exclure du soin un patient en grande souffrance. Le deuxième élément
est que l’initiation des soins, avec le réchauffement si l’on peut dire de l’anesthésie corporelle, de l’émoussement
affectif et de l’inhibition intellectuelle, pourra paradoxalement s’accompagner au début d’une aggravation de la symptomatologie
car le retour à la vie et à la prise de conscience de la situation de précarité peut s’avérer très douloureuse.
Le syndrome d’auto exclusion ne doit pas être considéré comme un diagnostic différentiel d’un trouble dépressif caractérisé
ou d’une schizophrénie. Il doit permettre de mieux comprendre la clinique des patients en situation de précarité,
de mieux traiter les troubles psychiatriques et non-psychiatriques fréquemment présents chez ces sujets, afin de leur
redonner la santé et ainsi la possibilité de réaliser ses aspirations propres.
115