Psychiatrie Addictologie

Troubles psychiques du sujet âgé
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* faible posologie ;
* durée de prescription limitée, dans tous les cas au maximum 12 semaines pour les anxiolytiques
et 4 semaines pour les hypnotiques ;
* et privilégier les molécules à demi-vie courte (< 20 heures) (oxazépam, lorazépam).
Les benzodiazépines ne sont pas recommandées dans le traitement des troubles anxieux chroniques
(cf. Item 177).
Les effets indésirables des benzodiazépines (cf. Item 177) peuvent être particulièrement marqués
chez le sujet âgé, notamment la sédation, les troubles cognitifs, les risques de chute et le risque
de dépendance.
Face à une prescription au long cours de benzodiazépines, il est recommandé d’envisager un
sevrage progressif, limitant le risque d’effets indésirables à court et long termes.
3.2.2. Les antidépresseurs
Les IRS (citalopram, sertraline…) sont le traitement de première intention des épisodes dépressifs
caractérisés du sujet âgé en raison de leur efficacité et de leur tolérance. Ils exposent aux mêmes
effets indésirables que chez le sujet jeune (cf. Item 177), notamment aux effets digestifs et au
risque de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH).
Contrairement aux antidépresseurs tricycliques qui sont déconseillés en première intention
chez le sujet âgé, les IRS sont moins à risque d’effets anticholinergiques et d’effets indésirables
cardiaques (quoique certains aient été associés à un risque d’allongement du QT).
D’autres antidépresseurs peuvent être utilisés chez le sujet âgé. Les IRSNa (venlafaxine, duloxétine,
milnacipran) sont efficaces et globalement bien tolérés chez le sujet âgé. La mirtazapine et la
miansérine sont également efficaces et globalement bien tolérées chez le sujet âgé.
À l’inverse, les antidépresseurs tricycliques (ou imipraminiques - clomipramine, amitriptyline… –)
sont déconseillés chez le sujet âgé en raison de leurs effets indésirables importants, notamment
cardiotoxiques (augmentation du QT) et anticholinergiques.
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3.2.3. Les thymorégulateurs
Les principes de l’utilisation des thymorégulateurs chez le sujet âgé sont sensiblement identiques
à ceux de l’adulte plus jeune (cf. Item 177), avec cependant un risque d’effets secondaires plus
élevé. Comme pour l’adulte jeune, le traitement de référence est le lithium mais l’élimination
rénale du lithium complique son utilisation chez la personne âgée dont la clairance rénale est
souvent diminuée. De plus, le lithium interagit avec de nombreux médicaments couramment prescrits
chez le sujet âgé (diurétiques, IEC, AINS…).
Les anticonvulsivants (acide valproïque, lamotrigine…) sont des alternatives au traitement du
trouble bipolaire chez le sujet âgé mais ils exposent également à des effets indésirables sévères.
3.2.4. Les antipsychotiques
Les antipsychotiques de seconde génération (rispéridone, olanzapine, aripiprazole…) ont moins
d’effets secondaires que les antipsychotiques de première génération, en particulier moins de
symptômes extrapyramidaux et anticholinergiques. Néanmoins, le sujet âgé reste particulièrement
exposé au risque de symptômes parkinsoniens qui peuvent apparaître précocement après le début
du traitement et au risque d’effets anticholinergiques qui peuvent être particulièrement délétères
chez le sujet âgé. En outre, les antipsychotiques exposent à des risques cardiovasculaires potentiellement
graves.
Enfin, chez le patient avec maladie d’Alzheimer et troubles apparentés, la prescription d’antipsychotiques
de seconde génération est associée à une surmortalité notamment par accident vasculaire