Psychiatrie Addictologie

135 Thérapeutiques 4.6. Troubles somatoformes
Les troubles somatoformes sont caractérisés par la présence de préoccupations et ou de manifestations
somatiques dépourvues de substrat lésionnel (cf. Item 70). Les symptômes ne sont pas
volontaires, contrairement aux troubles factices et à la simulation. Ils correspondent à un groupe
hétérogène où les symptômes douloureux peuvent être au premier plan. Les conséquences sont :
* des difficultés dans la relation médecin-malade avec l’idée pour le patient que le médecin ne
croit pas à la réalité de sa douleur ;
* un retentissement fonctionnel parfois sévère ;
* un risque iatrogène (multiplication des examens complémentaires, thérapies multiples et
croissantes).
Dans le DSM-5 cette catégorie sera remplacée par celle du « trouble à symptomatologie somatique
» où les symptômes non-psychiatriques (dont la douleur) pourront être associés à une
pathologie médicale non-psychiatrique mais devront être accompagnés par des préoccupations,
une anxiété ou des comportements durables (> 6 mois) et excessifs concernant ces symptômes
non-psychiatriques ou l’état de santé en général et entraîner une souffrance et/ou une altération
significatives de la vie quotidienne (professionnelle, sociale, familiale). Une comorbidité est
fréquente avec les troubles dépressifs et anxieux. S’il existe une anxiété excessive concernant la
santé mais que les symptômes non-psychiatriques, comme la douleur, sont absents ou modérés,
sera plutôt porté le diagnostic de « crainte excessive d’avoir une maladie ».
4.7. Troubles de la personnalité
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Les douleurs sont plus fréquemment rencontrées chez les personnes avec un trouble de la personnalité,
qui va influencer la façon dont la douleur est ressentie et exprimée.
Personnalité histrionique : la douleur est exprimée de façon théâtrale, imprécise dans sa localisation,
fugace, mobile, dramatisée.
Personnalité obsessionnelle : la douleur est précise, détaillée, avec une expression émotionnelle
restreinte. L’attitude est rigide, parfois agressive de façon latente.
Personnalité dépendante : attitude passive, en demande constante de réassurance.
Personnalité narcissique : la douleur est perçue comme plus grave que celle des autres avec une
attitude parfois hautaine et peu empathique.
Personnalité borderline : forte coloration émotionnelle avec mode relationnel oscillant entre dévalorisation
et idéalisation.
Personnalité paranoïaque : plainte souvent vague, parfois bizarre, interprétative et méfiante.
4.8. Démence
Le grand âge s’accompagne de modifications des systèmes de perception, de transmission et
de régulation de la douleur, et de l’efficacité des antalgiques. Chez le patient avec démence, les
difficultés cognitives rendent en plus l’expression de la douleur difficile, avec des manifestations
souvent comportementales (agitation, agressivité, troubles du sommeil, prostration, refus de
soins ou de s’alimenter, confusion) qu’il faut savoir décoder. La douleur aggrave aussi les déficits
cognitifs (attention, mémoire, vitesse de traitement).
Les patients souffrant de démences sévères (MMS < 11) peuvent rester capables d’utiliser les
échelles d’auto-évaluation, mais une hétéro-évaluation est indispensable chez le patient ayant
des troubles de communication (Doloplus, Algoplus, ECPA).