Psychiatrie Addictologie

Troubles psychiques du sujet âgé
68
2.3.4. Diagnostics différentiels
2.3.4.1. Les pathologies non-psychiatriques
Comme les démences avec SPCD, le syndrome confusionnel comprend à la fois des troubles
cognitifs et des manifestations psychiatriques. Contrairement aux SPCD, le syndrome confusionnel
comprend des symptômes d’apparition brutale en rapport avec une affection médicale
non-psychiatrique aiguë (cf. Item 63). Les symptômes fluctuent dans la journée ; l’altération de la
vigilance et la désorientation temporo-spatiale sont marquées. Les manifestations psychiatriques
prédominantes comprennent généralement une agitation et des hallucinations visuelles.
2.3.4.2. Les troubles psychiatriques
Les SPCD peuvent se confondre avec les troubles de l’humeur, les troubles anxieux et les troubles
psychotiques.
2.3.5. Prise en charge psychiatrique
La prise en charge d’un patient avec SPCD est globale. Elle intéresse à la fois le patient, son environnement
et les interactions avec ses proches. Le traitement d’une cause éventuelle aux SPCD
est prioritaire, que ce soit une origine médicale non-psychiatrique, psychiatrique ou iatrogène.
Les approches non médicamenteuses sont à privilégier. L’éducation des proches (et des soignants
en EHPAD) aux techniques de soins permet souvent de diminuer les SPCD. Les interventions non
médicamenteuses par des équipes spécialisées peuvent être indiquées également, notamment
par le biais de structures d’accueil spécialisées dans la prise en charge des patients avec maladie
d’Alzheimer et troubles apparentés. Les traitements spécifiques de la maladie d’Alzheimer (inhibiteurs
de l’acétylcholinestérase et antiglutamate) ont montré une efficacité modeste sur les SPCD
et peuvent être prescrits dans le cadre de la prise en charge globale d’une maladie d’Alzheimer.
145
Une hospitalisation est indiquée en cas de risque vital, de mise en danger du patient ou des
proches, lorsque les modifications thérapeutiques envisagées requièrent une surveillance médicale
rapprochée, ou en cas de risque de maltraitance. L’hospitalisation sans consentement et les
mesures de contention physique doivent rester exceptionnelles.
La prescription de psychotropes est réservée aux SPCD avec un retentissement sévère et en cas
d’échec des mesures non pharmacologiques.
En cas d’urgence, un traitement sédatif de courte durée peut être indiqué. Il repose souvent sur
l’utilisation des antipsychotiques de seconde génération, en particulier la rispéridone 0,25 à
1 mg/jour qui a une AMM dans cette indication. Certains IRS, comme le citalopram, ont également
démontré une certaine efficacité dans l’agitation du sujet dément.
Les antipsychotiques ne sont pas indiqués dans les troubles de l’identification. Ils restent réservés
aux symptômes psychotiques (hallucinations et éléments délirants) et aux troubles du comportement
perturbateurs sévères (agitation, agressivité). Les antidépresseurs ne sont pas indiqués
dans l’apathie, qu’ils ont tendance à majorer. Dans tous les cas, le rapport bénéfice/risque est à
évaluer régulièrement et le traitement à arrêter dès que possible, le risque iatrogène étant élevé
dans la population des patients avec SPCD.