Psychiatrie Addictologie

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Situations à risque spécifiques
3. Psychopharmacologie et vieillissement
3.1. Particularités de la prescription des psychotropes
chez le sujet âgé
La surconsommation des psychotropes est un problème de santé publique qui concerne particulièrement
les sujets âgés. En France, une personne de plus de 70 ans sur 2 bénéficie d’une prescription
de psychotrope. Les benzodiazépines seraient prescrites régulièrement à plus d’un tiers
des personnes de plus de 65 ans. En outre, 3 % des plus de 65 ans, près de 6 % des personnes de
plus de 85 ans et 18 % des patients avec une maladie d’Alzheimer consomment de façon régulière
des antipsychotiques. Enfin, 13 % des plus de 65 ans et 18 % des plus de 85 ans consomment des
antidépresseurs.
Au-delà du coût financier, les psychotropes sont responsables d’une grande partie des accidents
iatrogènes chez le sujet âgé. Les études épidémiologiques montrent une inadéquation entre
diagnostic psychiatrique et traitement psychotrope, aussi bien dans le sens de l’absence d’un
usage en présence d’un trouble avéré que dans celui d’un usage en l’absence de trouble avéré.
Par exemple, il a été montré qu’un tiers des sujets avec un épisode dépressif caractérisé de plus
de 65 ans bénéficie d’un traitement antidépresseur, alors qu’un autre tiers consomme uniquement
des anxiolytiques et que le dernier tiers ne reçoit aucun traitement psychotrope. De plus, les
anxiolytiques et les hypnotiques sont souvent prescrits en l’absence de diagnostic psychiatrique
établi. En outre, 2 fois sur 3, les anxiolytiques et les hypnotiques sont prescrits au-delà de 3 mois,
dépassant ainsi les recommandations de bonne pratique.
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Le vieillissement provoque une diminution physiologique des capacités fonctionnelles de la
plupart des organes du corps humain. La prise en compte de ces modifications et de leurs conséquences
en termes de pharmacocinétique et de pharmacodynamie est nécessaire à une bonne
prescription des psychotropes.
Enfin, les personnes âgées sont sujettes à la polymédication et ainsi exposées au risque d’interactions
médicamenteuses.
La prudence face au risque d’effets indésirables implique une rigueur dans la prescription. Il s’agit
avant tout de ne pas nuire. Les règles fondamentales sont les suivantes :
* débuter à une posologie en général plus faible que chez l’adulte jeune ;
* les augmentations posologiques, lorsqu’elles sont nécessaires, doivent se faire lentement
(règle dite du « start low, go slow ») ;
* il est recommandé de ne prescrire qu’un seul psychotrope par classe, en évitant les associations
et en modifiant un seul psychotrope à la fois ;
* enfin, peut-être plus encore que chez l’adulte jeune, il semble important d’évaluer régulièrement
l’efficacité en recourant au besoin à des échelles validées chez le sujet âgé afin de s’assurer
que le traitement est utile.
3.2. Principales classes de psychotropes
et modalités d’usage chez le sujet âgé
3.2.1. Les anxiolytiques
Les benzodiazépines sont le traitement de référence face à des symptômes anxieux aigus. Elles
sont efficaces rapidement et bien tolérées chez le sujet âgé, si la prescription respecte les recommandations
de bonne pratique :