Psychiatrie Addictologie

72 Thérapeutiques Points clefs
1/ Concernant les antipsychotiques :
Les traitements antipsychotiques sont indiqués dans le traitement des troubles psychotiques et certains d’entre eux sont
indiqués dans les troubles bipolaires.
La caractéristique commune de tous les antipsychotiques est d’être antagoniste des récepteurs dopaminergiques de
type D2. Les antipsychotiques bloquent aussi d’autres récepteurs pouvant expliquer certains effets indésirables.
La monothérapie est à privilégier.
Certains antipsychotiques existent sous la forme retard d’action prolongée permettant notamment d’améliorer
l’observance.
Le bilan pré-thérapeutique et le suivi reposent sur les éléments suivants : examen clinique, NFS, plaquettes, ionogramme,
urémie, créatinémie, bilan hépatique, et bilan métabolique, βHCG chez les femmes, ECG (QTc), +/– EEG (antécédent
épileptique ou clozapine), +/– Prolactine.
Les effets indésirables sont les suivants : syndrome métabolique, syndrome parkinsonien, dystonies, dyskinésies,
hyperprolactinémie, effets anticholinergiques, effets adrénolytiques, neutropénie pour la clozapine (NFS régulières),
allergie.
Le syndrome malin des neuroleptiques est un effet indésirable rare mais grave.
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2/ Concernant les antidépresseurs :
Les traitements antidépresseurs sont indiqués dans le traitement des épisodes dépressifs caractérisés (EDC) et certains
d’entre eux sont indiqués dans les troubles anxieux.
La caractéristique commune de tous les antidépresseurs est d’augmenter les concentrations intra synaptique des
monoamines (sérotonine, noradrénaline ou dopamine). Les antidépresseurs bloquent aussi d’autres récepteurs
pouvant expliquer certains effets indésirables.
Le bilan préthérapeutique est clinique, et :
* pour les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
et de la noradrénaline (ISRSNA) : pas de bilan paraclinique systématique ;
* pour les imipraminiques : ECG, bilan ophtalmologique, bilan rénal, bilan hépatique, EEG.
En première intention, ne pas prescrire d’imipraminique ou d’IMAO, préférer les ISRS, ISRSNA :
* exemple d’ISRS : Escitalopram SEROPLEX® , Sertraline ZOLOFT ® , Paroxétine, DEROXAT ® ;
* exemple d’ISRSNA : Venlafaxine (EFFEXOR® ) ;
* exemple d’imipraminique : Clomipramine (ANAFRANIL® ).
Les effets indésirables des ISRS/ISRSNA sont : majoration des idées suicidaires et de l’anxiété à l’initiation du traitement,
virage mixte ou maniaque de l’humeur, effets digestifs, tremblements, irritabilité, céphalées, hyponatrémie (surtout
chez le sujet âgé), hypertension artérielle (surtout avec ISRSNA).
Les effets indésirables des imipraminiques sont : majoration des idées suicidaires et de l’anxiété à l’initiation du traitement,
virage mixte ou maniaque de l’humeur, effets anticholinergiques, effets adrénolytiques, effets antihistaminiques,
tremblements, dysarthrie, crise épileptique à dose élevée, effets neurovégétatifs, trouble de la conduction et
de la repolarisation, allergie.
Le syndrome sérotoninergique est un effet indésirable rare mais grave.
3/ Concernant les anxiolytiques et hypnotiques :
Les indications principales des anxiolytiques sont les manifestations anxieuses intenses et/ou invalidantes. Pour les
benzodiazépines, les indications sont également le sevrage en alcool et le traitement des crises épileptiques. Les
indications des hypnotiques sont les insomnies aiguës transitoires.
Les chefs de file de ces classes sont les benzodiazépines et apparentés :
* exemple de benzodiazépine (anxiolytique) : Oxazépam (SERESTA).
* exemple d’apparenté (hypnotique) : Zolipdem (STILNOX).
La caractéristique commune des benzodiazépines et apparentés est de faciliter la transmission GABAergique.
Le bilan préthérapeutique est clinique et éventuellement complété d’examen paraclinique en cas de point d’appel.
Les contre-indications absolues sont les suivantes : hypersensibilité, insuffisance respiratoire sévère, insuffisance hépatique
sévère, syndrome d’apnées obstructives du sommeil, myasthénie.
Les effets indésirables sont les suivants : sédation (potentialisée par l’alcool), altérations cognitives, confusion, troubles
du comportement favorisés par l’alcool (effet désinhibiteur, réactions paradoxales), actes automatiques amnésiques,
pharmacodépendance.
La prescription des anxiolytiques et des hypnotiques doit être régulièrement réévaluée et ne doit pas être arrêtée brutalement
après un traitement datant de plusieurs semaines.
Il n’y a pas lieu dans le traitement de l’anxiété, d’associer deux anxiolytiques.