Psychiatrie Addictologie

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Situations à risque spécifiques
2.2.2.3. Les troubles délirants
Les troubles délirants (ou troubles délirants persistants selon la classification CIM) sont fréquents
chez le sujet âgé. Ils se distinguent de la schizophrénie par la présence isolée d’idées délirantes
sans symptômes de désorganisation, ni de symptômes négatifs ou d’hallucinations.
2.2.3. Diagnostic positif
Le diagnostic positif de schizophrénie, qu’elle soit vieillie ou de début tardif, et du trouble délirant
repose sur les critères DSM/CIM (cf. Items 61 et 63).
La caractérisation sémiologique repose sur l’identification des symptômes positifs, négatifs et
de désorganisation, en insistant sur le retentissement fonctionnel. Les mécanismes (interprétatif,
hallucinatoire, imaginatif…), les thématiques (persécution, mystique…) et l’adhésion (degré de
conviction) aux idées délirantes doivent être également caractérisés.
Les éléments de gravité sont à rechercher, et en premier lieu, la présence d’un EDC comorbide et/
ou d’un risque suicidaire. Le retentissement fonctionnel et cognitif est à évaluer également ainsi
que les comorbidités non-psychiatriques éventuelles.
2.2.4. Diagnostics différentiels
2.2.4.1. Troubles de l’humeur avec caractéristiques psychotiques
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Comme chez l’adulte jeune, les symptômes thymiques sont fréquents dans la schizophrénie et
il est parfois difficile de distinguer la schizophrénie des troubles de l’humeur avec symptômes
psychotiques (cf. Item 61).
2.2.4.2. Symptômes psychocomportementaux de la démence
Les symptômes psychotiques sont fréquents dans la démence. Les idées délirantes dans la
maladie d’Alzheimer et les troubles apparentés correspondent souvent à des idées de persécution
et/ou à des troubles de l’identification en lien avec les troubles cognitifs (cf. infra). La maladie
d’Alzheimer et troubles apparentés restent la première cause de symptômes psychotiques chez
le sujet âgé du fait de leur prévalence. Les hallucinations visuelles peuvent notamment constituer
des manifestations précoces de la démence à corps de Lewy, pour laquelle la prescription
d’antipsychotiques reste déconseillée en raison des symptômes extrapyramidaux fréquemment
induits.
2.2.4.3. Syndrome psychotiques d’origine non-psychiatrique
ou induits par une substance psychoactive
La confusion (cf. Item 63) est un syndrome très fréquent du sujet âgé, souvent associée à des
symptômes psychotiques, notamment des hallucinations visuelles d’apparition brutale et qui
disparaissent avec l’amélioration de la confusion. Les autres causes de troubles psychotiques
d’origine médicale non-psychiatrique incluent les pathologies neurologiques, métaboliques et
endocriniennes. Également, certaines substances, comme les morphiniques ou les psychotropes,
peuvent induire des symptômes psychotiques au même titre que le sevrage des benzodiazépines
ou de l’alcool. En général, l’arrêt et/ou le sevrage complet de ces substances conduit à la rémission
des symptômes psychotiques.