Psychiatrie Addictologie

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69 Troubles psychiatriques spécifiques de l’enfant et de l’adolescent 3.3. Diagnostics différentiels et comorbidités 3.3.1. Diagnostics différentiels * Certaines tumeurs cérébrales et formes d’épilepsies ; * syndrome de Klein Levin (associant hypersomnie périodique et hyperphagie) ; * syndrome de Klüver-Bucy (agnosie visuelle, hyperoralité, hypersexualité et hyperphagie) ; * épisode dépressif caractérisé ; * trouble de la personnalité de type borderline (fréquemment comorbide) ; * hyperphagie boulimique (ou Binge Eating Disorder, BED), qui souffre aussi d’épisode de frénésie alimentaire, mais sans comportement compensateur, d’où l’association systématique avec une obésité ; * anorexie mentale de type accès hyperphagiques/purgatif. 3.3.2. Comorbidités et risques suicidaires * Troubles addictifs dans 30 à 40 % des cas (alcool, tabac, médicaments anxiolytiques) ; * épisode dépressif caractérisé, très fréquent, et trouble bipolaire, plus rarement ; * personnalité borderline ou état limite (avec comportements auto-agressifs et tentatives de suicide) ; * troubles anxieux et phobie sociale. 3.4. Le pronostic et l’évolution 380 Il semblerait que son évolution soit plus rapidement résolutive que l’anorexie mentale. Au long cours et avec une prise en charge adaptée, un taux de rémission à 12 ans de 70 % a pu être observé. Le taux de mortalité est estimé à 2 % par tranche de 10 ans. 3.5. Prise en charge de la boulimie 3.5.1. Intérêt de la prise en charge précoce Le dépistage et la prise en charge précoces de la boulimie sont difficiles. En effet ce trouble est souvent caché et il existe un retard diagnostique important. Le patient peut souvent consulter pour une dysménorrhée, pour un désir de perte de poids (alors qu’il est de poids normal), pour des troubles du sommeil, ou pour instabilité de l’humeur. Il est indispensable d’offrir un cadre d’écoute empathique. L’utilisation de questions ouvertes concernant la nourriture et le poids peut offrir l’occasion au patient d’exprimer ses symptômes. 3.5.2. Principes et objectifs de la prise en charge Les principes et objectifs de la prise en charge de la boulimie ont des points communs avec ceux de l’anorexie mentale : * fondée idéalement sur le couple psychiatre/non-psychiatre ; * en premier lieu ambulatoire, si critère de gravité ou échec : hospitalisation, de jour ou temps plein ; * la prise en charge doit être prolongée et associée à des évaluations régulières. Si possible, elle doit associer les proches. Les prises en charge psychothérapeutiques validées pour la boulimie sont plus nombreuses et mieux validées (cf. infra).
Troubles des conduites alimentaires chez l’adolescent et l’adulte 69 Les objectifs comportementaux et psychothérapeutiques doivent être définis individuellement pour chaque patient. 3.5.3. Bilan clinique et paraclinique Anamnestique Clinique Biologique Paraclinique * Antécédents médicaux. * Histoire pondérale, fréquence et intensité des fluctuations. * Évaluation quantitative et qualitative des crises (carnet alimentaire). * Recherche des comportements compensatoires associés. * Comorbidités à rechercher. * Évaluation de l’environnement social et familial. * Poids, taille, IMC, courbe de croissance pour enfant et adolescent. * Évaluation du stade pubertaire de Tanner chez l’adolescent. * Fréquence cardiaque, tension artérielle, température. * Signes de déshydratation. * État cutané : cicatrices d’auto-mutilations, œdèmes… * Recherche d’une hypertrophie parotidienne, état buccodentaire… * État thymique, risque suicidaire, comorbidités avec les troubles addictifs… * NFS, Plaquette, TP, TCA. * Ionogramme complet, urée, créatinine, clairance de la créatinine. * Calcémie, phosphorémie, 25OH-D3. * Bilan hépatique : ALAT, ASAT, PAL et TP. * Protidémie, albumine, préalbumine. * CRP. * TSH, à discuter si doute sur une hyperthyroïdie. * Recherche de toxiques sang et urines au moindre doute. * Électrocardiogramme (trouble du rythme, signe d’hypokaliémie sévère, QT long). * Ostéodensitométrie osseuse. * Imagerie cérébrale à discuter. 381 3.5.4. Quand hospitaliser ? Les critères d’hospitalisation dans le cadre la boulimie ne sont pas aussi clairement définis que dans l’anorexie. Anamnestiques Cliniques Paracliniques * Modification brutale du poids ou cassure de la courbe de croissance. * Sévérité des crises et fréquence élevée (> 8/sem). * Échec de la stratégie ambulatoire. * Conduite compensatoire mettant en danger la vie du patient. * État de mal boulimique. * Signes cliniques de dénutrition. * Hypotension artérielle ou trouble du rythme cardiaque. * Incapacité à contrôler les crises qui deviennent pluriquotidiennes. * Incapacité à contrôler les comportements compensatoires (activité physique ou vomissements). * Anomalies de l’ECG. * Atteinte hépatique sévère. * Troubles hydroélectrolytiques ou métaboliques sévères. * Insuffisance rénale et déshydratation.
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