Psychiatrie Addictologie

Troubles somatoformes à tous les âges
70
Neurosciences et recherche
Le modèle cognitif et comportemental
Schématiquement, les modèles cognitifs et comportementaux des troubles somatoformes sont conceptuellement
proches de ceux du trouble panique. Ils font intervenir plusieurs mécanismes, biologiques,
émotionnels, cognitifs, comportementaux et sociaux, dans l’amplification des sensations corporelles et
de leur retentissement.
Les mécanismes cognitifs font intervenir d’une part une attention excessive portée aux sensations corporelles,
souvent renforcée de façon paradoxale par des efforts d’évitement, et d’autre part l’attribution à ces sensations
corporelles d’une signification menaçante (catastrophisme) en ce qui concerne leur retentissement futur ou
ce qu’ils dévoilent de l’état de santé du patient. Ces interprétations dysfonctionnelles peuvent être favorisées
par l’exposition récente ou ancienne à la maladie, une dimension de personnalité anxieuse mais aussi
des difficultés à différencier son état émotionnel des sensations corporelles qui l’accompagnent (dimension
alexithymique).
Les mécanismes comportementaux sont dominés par l’évitement. L’évitement des symptômes somatiques
renforce négativement ceux-ci par conditionnement opérant (skinnerien). Un exemple typique
concerne les patients souffrant d’un syndrome de fatigue chronique qui évitent tout effort de peur
d’augmenter encore leur fatigue à court terme et de ce fait renforcent leur fatigabilité à long terme.
L’évitement des symptômes psychologiques, et notamment de la peur suscitée par le catastrophisme,
sous-tend les demandes de réassurance et la multiplication des consultations et examens médicaux.
Enfin, les modèles les plus comportementaux attribuent un rôle important au conditionnement répondant
(pavlovien). Selon ces modèles, un stimulus conditionnel (p. ex. distension du tube digestif) acquiert
une dimension pénible ou menaçante par association avec un stimulus inconditionnel (p. ex. douleurs
abdominales lors d’une gastroentérite aiguë infectieuse). Secondairement, ce stimulus conditionnel
entraîne des sensations corporelles pénibles, y compris en l’absence du stimulus inconditionnel.
Enfin des mécanismes sociaux peuvent renforcer positivement les symptômes via la notion de « bénéfices
secondaires » qui, s’ils ne sont pas spécifiques des troubles somatoformes, sont néanmoins particulièrement
importants à identifier dans ce contexte. La notion de bénéfices secondaires ne signifie pas que les patients
recherchent intentionnellement ces bénéfices. Ils indiquent simplement que les symptômes, et parfois le statut
de malade, peuvent être un mode d’interaction sociale qui assure, d’une certaine façon, aux patients des
stratégies adaptatives pour obtenir le soutien des autres face à ce qui leur arrive.
Les modèles psychophysiologiques
Les modèles psychophysiologiques permettent de dépasser le clivage entre la « psyché » et le « soma ». Basé
sur un postulat psychophysiologique retrouvant dans toute expérience une dimension subjective (vécue) et
objective (mesurable par exemple par les outils de l’imagerie cérébrale fonctionnelle), ces modèles associent
les troubles somatoformes à des modifications fonctionnelles des régions cérébrales impliquées dans la
régulation émotionnelle, la représentation de soi (cortex cingulaire et préfrontal médian notamment) et
l’attribution d’un caractère aversif à certains symptômes (insula antérieur, cortex cingulaire antérieur
dorsal). Les facteurs de stress pourraient entraîner des modifications du fonctionnement de ces régions.
Les régions cérébrales impliquées dans la régulation émotionnelle et la représentation de soi pourraient
alors venir moduler les régions plus directement responsables des symptômes et signes cliniques : par
exemple, le cortex moteur en cas de trouble de conversion de type moteur, ou le cortex pariétal en cas de
trouble de conversion de type sensitif.
293