Psychiatrie Addictologie

Trouble obsessionnel compulsif
64e
Neurosciences et recherche
Les symptômes obsessionnels et compulsifs semblent associés à des dysfonctionnements des boucles frontostriato-pallido-thalamo-corticales.
Les noyaux gris centraux ont pour rôle d’intégrer les afférences variées en provenance
du cortex, de les intégrer et de modifier, via les boucles cortico-sous-corticales spécifiques, le fonctionnement
du cortex frontal, lequel va sélectionner certains programmes moteurs et/ou cognitifs. Deux circuits, orbitofrontal et
préfrontal dorsolatéral, semblent jouer un rôle particulier dans la physiopathologie des TOC. Ces deux circuits ont des
propriétés fonctionnelles bien distinctes. Si le circuit orbitofrontal a un effet activateur au niveau du relais thalamique
(intermédiaire entre le cortex et les noyaux gris centraux), la mise en jeu du circuit préfrontal dorsolatéral se traduit par
une inhibition thalamique. Une perturbation de l’équilibre entre ces deux boucles allant dans le sens d’une hyperactivité
du circuit orbitofrontal et d’un hypofonctionnement de la boucle préfrontale dorsolatérale pourrait sous-tendre
les manifestations cliniques du TOC. Le circuit orbitofrontal s’activerait sans fin, conduisant à l’émergence de pensées
obsédantes intrusives autour de phénomènes incontrôlés de « soucis, doutes et culpabilité excessifs » ainsi qu’à l’irruption
compulsive de séquences comportementales répétitives de routine et/ou d’habitudes. Ces réponses comportementales
seraient destinées à diminuer l’anxiété générée par une situation pour atteindre un niveau compatible avec
un fonctionnement normal. Ce modèle est étayé d’une part par des études d’imagerie fonctionnelle qui retrouvent une
hyperactivation du cortex orbito-frontal et des noyaux caudés chez les patients ainsi qu’une diminution de cette hyperactivation
après traitement. D’autre part, il se caractérise par la constatation de déficits neuropsychologiques portant
sur des fonctions sous tendues par ces boucles (inhibition), l’existence de symptômes obsessionnels ou compulsifs
dans certaines maladies des noyaux gris centraux, l’efficacité sur les TOC de techniques de neurostimulations ciblant
spécifiquement ces zones.
5. Le pronostic et l’évolution
5.1. Complications
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L’épisode dépressif caractérisé est une complication fréquente du TOC qui doit toujours être
recherchée.
Il en est de même pour les troubles addictifs.
Le risque suicidaire doit être régulièrement évalué, en effet plus de 10 % des patients souffrant de
TOC feront une tentative de suicide.
5.2. Évolution
En l’absence de prise en charge, l’évolution tend à être péjorative avec une diminution des tentatives
de résistance aux symptômes, la mise en place d’évitements de plus en plus importants
entraînant un isolement social.
La sévérité du trouble est très variable : de légère avec un impact modéré sur le fonctionnement
social du sujet à sévère avec une grande difficulté dans la réalisation des actes de la vie quotidienne.
Chez 20 % des patients, les symptômes ont une évolution intermittente.
Les principaux facteurs de pronostic sont :
* la durée de la maladie avant la prise en charge ;
* l’âge de début ;
* la qualité de la conscience des troubles (insight) ;
* la présence ou non d’un épisode dépressif caractérisé associé.