Psychiatrie Addictologie

Trouble obsessionnel compulsif
64e
6.2. Traitement pharmacologique
6.2.1. Traitement pharmacologique de fond
Les antidépresseurs du type inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ont une
efficacité démontrée dans le TOC. Cette efficacité nécessite des posologies élevées (souvent le
double de la posologie recommandée dans l’épisode dépressif caractérisé) et présente un délai
d’apparition plus important que pour la dépression (6 à 12 semaines).
Malgré l’intérêt d’utiliser des posologies élevées, il est important de garder à l’esprit qu’il faut
toujours commencer à la plus faible posologie lors de l’instauration d’un traitement antidépresseur
même dans l’indication de TOC. Il est aussi extrêmement important de maintenir le traitement
au moins 12 semaines avant de conclure à un échec. Pour éviter une rechute, il est conseillé
de maintenir le traitement à la dose maximale pendant au moins 1 à 2 ans, puis de diminuer la
dose progressivement afin d’atteindre la dose minimale efficace.
En pratique
La clomipramine (tricyclique à action sérotoninergique forte) aurait possiblement une efficacité supérieure par rapport
aux inhibiteurs sélectifs de la sérotonine (ISRS). Les effets indésirables liés à la clomipramine sont par contre plus
importants. La clomipramine n’est donc à envisager qu’après l’échec de deux ou trois ISRS. L’échec d’un ISRS n’est pas
prédictif de la réponse à un autre ISRS, ce qui valide la stratégie de « switch » au sein de la même classe. Les inhibiteurs
de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) n’ont pas d’AMM dans cette indication.
Pour les patients résistants à plusieurs antidépresseurs, il est licite d’envisager une potentialisation du traitement antidépresseur
par l’ajout d’un médicament d’une autre classe. Dans cette indication, les antipsychotiques de première
génération auraient une efficacité, particulièrement chez les patients présentant également des tics. Les antipsychotiques
de deuxième génération associés au traitement de fond permettent une réponse thérapeutique chez environ
un tiers des patients résistants. Les antipsychotiques ne doivent en aucun cas être utilisés en monothérapie. On peut
également à ce stade de résistance discuter de la combinaison d’un antidépresseur tricyclique avec un ISRS, mais il
s’agit de prises en charge spécialisées.
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6.2.2. Traitement pharmacologique ponctuel en cas
de manifestations anxieuses intenses et invalidantes
Les anxiolytiques sont un palliatif pour diminuer l’anxiété. Ils ne réduisent ni les obsessions, ni les
rituels. Leur utilisation doit rester ponctuelle.
6.3. L’hospitalisation en psychiatrie
L’hospitalisation n’est à envisager qu’en cas de risque suicidaire élevé, notamment en cas d’épisode
dépressif caractérisé associé.