Psychiatrie Addictologie

Douleur en santé mentale
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Le traitement doit prendre en compte les modifications physiologiques (fonction rénale), les
risques de la polythérapie ; une attention particulière doit être portée aux médicaments sédatifs
ou ayant un effet anticholinergique. L’effet placebo est altéré avec nécessité d’augmenter les
doses d’antalgiques dans cette population fragile à risque de troubles cognitifs et de confusion.
4.9. Troubles addictifs
Si la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, la rencontre avec une
substance euphorisante peut permettre, pour un temps, de trouver du plaisir et un refuge face à
la souffrance.
La douleur est souvent sous-estimée chez les patients dépendants aux opiacés alors qu’il existe
une hypersensibilité douloureuse chez ces patients, non corrigée par les produits de substitution.
Il faut :
* préciser la douleur,
* éliminer un syndrome de manque (qui s’accompagne de douleurs),
* rechercher une étiologie à traiter,
* évaluer l’état psychologique (dépression, anxiété),
* repérer des co-addictions et rechercher des contre-indications avant de traiter.
Il faut alors éviter les opïoides faibles, les agonistes partiels, les formes injectables et savoir
penser aux thérapeutiques non-opiacées.
Les médicaments analgésiques de type opiacés induisent potentiellement un phénomène
de dépendance : le système opioïde est à la fois le système impliqué dans la perception de la
douleur mais c’est aussi un système impliqué dans la mise en place et le passage à la chronicité
de l’addiction quelle que soit la substance.
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Si l’addiction aux médicaments opiacés est fréquemment retrouvée chez les patients douloureux
chroniques, l’addiction à l’alcool est aussi fréquente. Il existe plusieurs raisons à cela : tout
d’abord, le système opioïde est particulièrement impliqué dans les effets renforçant de l’addiction
à l’alcool ; par ailleurs, l’alcool est un puissant anxiolytique et sédatif qui, transitoirement,
permet aux sujets douloureux de retrouver le sommeil et de diminuer l’anxiété associée à la
perception douloureuse.
Enfin, il est fréquent de retrouver une consommation de cannabis chez des patients souffrant
d’une pathologie douloureuse chronique. Actuellement, il existe un traitement à base de cannabis
de synthèse comprenant à la fois du delta-9-tétrahydrocannabinol (THC) et du cannabidiol, le
Sativex, classé parmi les stupéfiants (prescription limitée à 60 jours) dont l’indication (AMM en
2014) est limitée au traitement des contractures résistantes liées à la Sclérose En Plaque.
Il est donc important de faire :
* Une évaluation addictologique des patients douloureux : antécédents personnels/familiaux
d’abus ou de dépendance, d’auto-médication, de trouble de comportement alimentaire, existence
d’anxiété ou de dépression, prise d’anxiolytique ou d’hypnotique ;
* une consultation spécialisée en cas d’escalade de doses d’analgésiques (en quantité, en
fréquence, utilisés pour d’autres problèmes que la douleur, ou multiplication des prescripteurs)
ou bien de dépendance à l’alcool ou au cannabis.