Psychiatrie Addictologie

Douleur en santé mentale
135
3. Bases neurophysiologiques
et psychologiques de la douleur
La sensation et l’expression douloureuse dépendent de facteurs neurobiologiques, psychologiques
et culturels (modèle bio-psycho-social).
3.1. Les douleurs par excès de nociception
Elles résultent de la stimulation par une lésion ou une inflammation, des terminaisons neuronales
libres amyéliniques situées dans les tissus (peau, muscles, articulations, viscères). Le 1 er neurone
(fibres A-delta et fibres C) transmet l’information nociceptive jusqu’aux cornes postérieures de la
moelle. L’information douloureuse est ensuite transmise par une « chaîne neuronale », via le tronc
cérébral et le thalamus, vers le cortex somato-sensoriel et les structures corticales impliquées
dans le traitement des informations émotionnelles, comme l’amygdale, et cognitives comme le
cortex cingulaire, l’insula, le cortex pré-frontal ou l’hippocampe.
3.2. Les douleurs neuropathiques (ou neurogènes)
Elles résultent de la lésion de fibres nerveuses par exemple due au diabète, au zona ou à une
amputation. Elles peuvent persister longtemps après la disparition de la cause initiale.
3.3. Les douleurs dysfonctionnelles
575
Elles résultent d’anomalies de la régulation du message douloureux à différents étages :
* au niveau médullaire, la stimulation des fibres A-alpha (non nociceptives) peut atténuer l’intensité
des flux douloureux véhiculés par les fibres A-delta ou C ; c’est la théorie du portillon (ou
« gate control ») ;
* les contrôles inhibiteurs descendants viennent du tronc cérébral ; ils mettent en jeu des
systèmes de neurotransmission sérotoninergique, noradrénergique et opïoides ;
* les systèmes de régulation corticaux sont impliqués dans la régulation du message douloureux.
La transmission du message douloureux est modifiée par des facteurs cognitifs et émotionnels.
Par exemple, les soldats au combat peuvent ne ressentir que peu ou pas la douleur ; celle-ci
n’apparaîtra qu’après qu’ils soient de retour en sécurité. Attendre la douleur en augmente le
ressenti, et imputer à un traitement un effet analgésique procure cet effet analgésique ; cet effet
analgésique est associé à l’activation du cortex cingulaire, du cortex préfrontal et de la région
péri-aqueducale du tronc. Les techniques de relaxation et l’hypnose diminuent la perception de
la douleur.
3.4. Les douleurs psychogènes
On parle de douleur psychogène lorsque la douleur est signe d’un trouble psychiatrique ; elle
touche souvent des zones ayant une charge symbolique.
Il existe toujours une part psychologique à la douleur. On a parlé de douleur sine materia, de
dépression masquée, de personnalité prédisposée quand cette part était majoritaire.