Psychiatrie Addictologie

Troubles somatoformes à tous les âges
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6.3. Traitement non pharmacologique
6.3.1. Éducation thérapeutique
6.3.1.1. Initier la prise en charge psychiatrique
L’objectif est d’éviter de multiplier au-delà du raisonnable des investigations contribuant à pérenniser
le trouble, et de savoir orienter le patient sur un suivi psychiatrique. Il faut garder à l’esprit
que la démarche de santé normale d’un individu présentant une plainte d’allure non-psychiatrique
est de consulter un médecin non-psychiatre en première ligne. L’objectif est donc de reconnaître
la légitimité de cette démarche et d’informer le patient afin qu’il trouve un intérêt progressif à une
démarche de santé tournée vers la santé mentale.
Pour cela des stratégies de communication du diagnostic de troubles somatoformes peuvent être
utilisées. Il faut notamment :
* reconnaître que les symptômes sont « véritables » et peuvent être très effrayants et invalidants,
il s’agit de ne pas contester leur légitimité, ne jamais dire « il n’y a rien » ;
* proposer un diagnostic positif : donner le nom du trouble mental, donner des noms alternatifs
que le patient puisse comprendre, les termes fonctionnels ou émotionnels sont souvent bien
acceptés par les patients, et rassurer sur le fait qu’il s’agit d’une maladie commune et reconnue ;
* évoquer les facteurs déclenchants et de maintenance : il ne s’agit pas d’une pathologie médicale
non-psychiatrique avec une lésion, les examens complémentaires ont permis de l’affirmer et
des examens complémentaires ne sont pas nécessaires, les facteurs prédisposants et causaux
sont difficiles à identifier, mais ils peuvent être liés au stress et aux émotions, les facteurs de maintenance
peuvent créer un cercle vicieux impliquant : inquiétude-stress-symptômes-inquiétude.
La recherche de ces facteurs fait partie de la démarche diagnostique qui peut gagner à être
complétée par un avis psychiatrique spécialisé ;
* discuter du traitement : les médicaments symptomatiques (antalgiques, antispasmodiques,
etc.) ne sont pas efficaces. En revanche un traitement par « antidépresseur », même en
l’absence de comorbidité psychiatrique dépressive ou anxieuse est parfois utile. En particulier,
les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline dans la « fibromyalgie » ;
inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine dans le syndrome de l’intestin irritable ou
la dysmorphophobie. Par ailleurs, le traitement psychologique est efficace. Il est indispensable
de discuter avec le patient de l’orientation nécessaire vers une prise en charge psychiatrique, en
soulignant que les symptômes et surtout leur retentissement peuvent s’améliorer.
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Chez l’enfant, il faudra tenir compte des représentations de l’enfant lui-même mais aussi celle
des parents. Il est important d’impliquer la famille à chaque étape de l’évaluation et de la prise
en charge.
6.3.1.2. Poursuivre la prise en charge psychiatrique
Maintien d’une prise en charge collaborative
Le maintien d’une prise en charge collaborative avec le médecin orientant le patient sur le
psychiatre est nécessaire, au moins au début. Cette double prise en charge médicale et psychiatrique
permet de rassurer au début le patient et de limiter les consultations aux urgences.
Maintien d’une relation médecin-patient
Un objectif prioritaire est de maintenir une alliance thérapeutique de qualité, particulièrement délicate
chez ces patients volontiers sceptiques voire réticents à l’idée d’une participation psychologique
à leurs symptômes. La construction de cette alliance passe par la négociation des objectifs
et des moyens de la thérapie. Une perspective de psychologie de la santé (cf. Item 01), permettant
au patient de mieux identifier ses stratégies d’ajustement au stress est nécessaire. À partir de
cette perspective partagée avec le médecin orientant le patient, une prise en charge psychiatrique
plus spécifique doit être réalisée. Les objectifs thérapeutiques doivent être modestes mais