Psychiatrie Addictologie

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72 Thérapeutiques Classe chimique Effets indésidrables * Effets cardiaques Allongement du QT sur l’ECG et donc risque de tachycardie ventriculaire * Effets digestifs nausées, vomissement, diarrhée, douleurs digestives, constipation, parfois sécheresse buccale hépatotoxicité (en particuliers avec la duloxétine) ISRS/ISRSNA * Effets neurologiques tremblements, signes extra pyramidaux, irritabilité, céphalées * Troubles sexuels Baisse du désir ou de l’excitation sexuelle, trouble de l’orgasme * Syndrome sérotoninergique par surdosage (ou interactions) * Effets métaboliques Hyponatrémie par sécrétion inappropriée d’ADH (surtout chez le sujet âgé) Hypertension artérielle (en particulier pour les ISRSNA) * Effets anticholinergiques centraux confusions, plainte du sommeil * Effets anticholinergiques périphériques bouche sèche, troubles de l’accommodation, constipation, rétention d’urines… 536 * Effets antihistaminiques sédation, somnolence diurne, prise de poids Imipraminiques * Effets adrénolytiques périphériques Hypotension orthostatique * Effets neurologiques Tremblements, dysarthrie, Crise épileptique à dose élevée * Effets neurovégétatifs sueurs nocturnes, troubles sexuels, trouble de la conduction et de la repolarisation * Effets allergiques et toxiques agranulocytose, hépatites toxiques * Le risque majeur est la crise hypertensive avec risque de décès par hémorragie cérébrale ou méningée IMAO * Signes anticholinergiques possibles avec sueurs, tremblements, bouche sèche, possible hypotension artérielle paradoxale * Hépatotoxicité * Polynévrite et névrite optique * Risque d’interaction avec les aliments riches en tyramine et de nombreux médicaments comme les ISRS * Prise de poids (miansérine, mirtazapine) Autres * Addiction (tianeptine) * Hépatotoxicité (agomélatine) * Agranulocytose rare pour la miansérine
Prescription et surveillance des psychotropes 72 Après 8 semaines de traitement bien conduit un tiers des patients ont une réponse complète au traitement, un tiers des patients ont une réponse partielle ou insuffisante et un tiers des patients ne répondent pas. Le début de l’amélioration survient dans un délai variable selon les symptômes dépressifs. Attention, le délai d’action des antidépresseurs est compris entre 2 et 4 semaines quelle que soit la classe choisie. Une amélioration dans les 2 premières semaines de traitement est fréquemment prédictive d’une réponse favorable ultérieure. Le délai nécessaire à l’obtention d’une réponse thérapeutique complète est de 6 à 8 semaines. Ainsi, sauf si la symptomatologie du patient s’aggrave, il est recommandé de ne pas interrompre un traitement antidépresseur en l’absence d’amélioration avant 4 semaines de traitement à posologie efficace. À l’inverse une réponse trop rapide peut parfois faire évoquer un épisode dépressif caractérisé dans le cadre d’un trouble bipolaire (avec un risque de virage maniaque de l’humeur). 4.1.2. Dans les troubles anxieux Dans les TOC, le délai d’action est de l’ordre de 4 à 8 semaines et le temps de traitement nécessaire à l’obtention de la réponse thérapeutique maximale de l’ordre de 10 à 12 semaines : le traitement doit être continué au moins 3 mois avant de conclure à son inefficacité. Dans les autres troubles anxieux, la réponse complète est généralement obtenue entre 4 et 8 semaines. 4.2. Surveiller la tolérance L’aggravation d’idées suicidaires est possible à l’initiation du traitement et doit être surveillée régulièrement (surtout chez adolescents). Une majoration transitoire de l’anxiété est également possible et doit être surveillée les premiers jours du traitement. 537 L’apparition d’un syndrome mixte ou maniaque (« virage de l’humeur ») est possible sous traitement antidépresseur et doit aussi être surveillée régulièrement (en particulier dans le cadre du trouble bipolaire). Les effets indésirables les plus fréquents et bénins (effets digestifs, tremblements…) sont, pour leur majorité, de survenue précoce en début de traitement ou après augmentation de la posologie, dose-dépendants et transitoires. Les effets indésirables attendus doivent être recherchés et évalués de façon systématique à chaque consultation et plus particulièrement en début de traitement. Le poids doit être surveillé, la plupart des antidépresseurs peuvent induire une prise de poids. En cas de prise de poids, des mesures adaptées doivent être mises en place. 4.3. Un effet indésirable rare mais grave : le syndrome sérotoninergique Le syndrome sérotoninergique est un effet indésirable grave à rechercher avec l’ensemble des antidépresseurs. Il est notamment favorisé par l’association de deux antidépresseurs (en particulier avec un IMAO), ou l’association d’un antidépresseur avec le lithium ou la carbamazépine. Il s’agit d’un diagnostic clinique. Les symptômes, généralement peu spécifiques, sont : * digestifs (nausées, diarrhée) ; * neurologiques (syndrome confusionnel, agitation, tremblements, myoclonies, rigidité musculaire, hyperréflexie, troubles de la coordination, mydriase, akathisie, hallucinations) ;
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