12.07.2015 Views

Verdrag betreffende het internationale spoorwegvervoer ... - Cepa

Verdrag betreffende het internationale spoorwegvervoer ... - Cepa

Verdrag betreffende het internationale spoorwegvervoer ... - Cepa

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

* VOOR DE GEVAARLIJKE GOEDEREN : specificeren: UN-nummer, officiële vervoersnaam, gevaarsklasse of gevaarsgroep, verpakkingsgroep (indien deze bestaat) en alle andere informatie voorgeschreven door de geldende nationale of <strong>internationale</strong> reglementen1. VerzenderFORMULIER VOOR HET MULTIMODAAL VERVOER VAN GEVAARLIJKE GOEDEREN2. Nummer van <strong>het</strong> vervoerdocument3.Pagina 1 van … pagina’s6. Geadresseerde 7. Vervoerder (in te vullen door de vervoerder)8. Deze zending is in overeenstemming met voorgeschreven grenswaardenvoor : (schrappen wat niet past)PASSAGIERS- ENVRACHTVLIEGTUIGENKEL VRACHTVLIEGTUIG10. Schip / Vluchtnummer en datum 11. Haven / laadplaats12. Haven / losplaats 13. Bestemming4. Referentienummer van deafzender5. Referentienummer van dedoorvoerderVERKLARING VAN DE AFZENDERHierbij verklaar ik dat de inhoud van deze zending hieronder op eenvolledige en exacte wijze beschreven is aan de hand van de officiëlebenaming voor <strong>het</strong> vervoer et dat ze behoorlijk geclassificeerd, verpakt,gekenmerkt, geëtiketteerd en in alle opzichten in goede staat zijn opvervoerd te worden overeenkomstig de geldende nationale en <strong>internationale</strong>reglementen.9. Bijkomende informatie <strong>betreffende</strong> de behandeling14.Kenteken van de zending * Aantal en type van de colli; omschrijving van de goederen Bruto massa (kg) Netto massa Inhoud (m³)15. identificatienummer van decontainer of registratienummervan <strong>het</strong> voertuigCONTAINERVERPAKKINGS- / LADINGSCERTIFICAATHierbij verklaar ik dat de hiervoor beschreven goederen inde/<strong>het</strong> hiervoor beschreven container/voertuig gestouwd/geladen werden volgens de geldende bepalingen**.16. Zegelnummer(s) 17. Afmetingen en type vande container / <strong>het</strong>voertuig18. Tarra (kg) 19. Totale bruto massa(tarra inbegrepen) (kg)21. ONTVANGSTBEWIJS VAN DE GOEDERENHet aantal colli / containers / opleggers hiervoor vermeld werden in goede staat ontvangen,behalve volgende bemerkingen:AAN TE VULLEN EN TE ONDERTEKENEN VOOR ELKE LADING IN DECONTAINER / HET VOERTUIG DOOR DE PERSOONVERANTWOORDELIJK VOOR DE STOUWING / LADING.20. Naam van de maatschappij Naam van de vervoerder 22. Naam van de maatschappij (DE AFZENDERDIE HET DOCUMENT VOORBEREIDT°Naam en hoedanigheid van de verklaarder Registratienummer van <strong>het</strong> voertuig Naam en hoedanigheid van de verklaarderPlaats en datum Handteken en datum Plaats en datumHandteken van de verklaarder HANDTEKEN VAN DE BESTUURDER Handteken van de verklaarderZWARTE ARCERING ZWARTE ARCERING ZWARTE ARCERING ZWARTE ARCERING ZWARTE ARCERING ZWARTE ARCERING ZWARTE ARCERING ZWARTE ARCERING ZWARTE ARCERING ZWARTE ARCERING ZWARTE ARCERING ZWARTE ARCERING** zie afdeling 5.4.25.4-15

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!