Propedeutica y Semiologia tomo I

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CAPÍTULO 14 EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ... de demasiado tiempo en contacto con la piel, para evitar quemaduras. Al estudiar la sensibilidad superficial, será conveniente comparar puntos simétricos y repetir la exploración varias veces, para poder estar seguro de la existencia de las perturbaciones; además, se procurará no aplicar los estímulos muy inmediatamente, unos tras otros, para evitar confusiones en las respuestas. Si se comprueban trastornos de la sensibilidad, se tratará de marcar los límites de las zonas alteradas, trazando sobre la piel con un lápiz dermográfico rayas que correspondan a las regiones afectadas. Se podrá así establecer la altura, la extensión y la distribución de los trastornos existentes. Exploración de la sensibilidad profunda 1. Exploración de la sensibilidad a la presión (barestesia) y de la apreciación de pesos (barognosia). Para explorar la sensibilidad a la presión, hay que evitar las sensibilidades táctil y térmica. Para el uso común de la clínica es suficiente hacer presión sobre puntos distintos del cuerpo, con la yema de un dedo, generalmente el índice, y preguntar al sujeto en qué punto se ha presionado más. Cuando se requiere realizar una exploración más delicada de la barestesia, se usan discos metálicos de diferentes pesos, para ejercer la presión o instrumentos especiales (como el barestesiómetro de Eulemburg). La barognosia se explora mediante objetos de forma semejante y de distintos pesos, por ejemplo, pesos de diversos valores que se colocan sobre la mano del sujeto. Normalmente, un sujeto debe apreciar un aumento o diferencia de un tercio en el peso de dos objetos distintos. 2. Exploración de la sensibilidad vibratoria (palestesia). La palestesia se estudia con ayuda de un diapasón, de 128 vibraciones por segundo, que se hace vibrar mediante un golpe sobre su rama de “U”, y que se aplica inmediatamente por su pie sobre una superficie ósea, epífisis de los huesos largos, de la tibia, por ejemplo. La persona, que mantiene los ojos cerrados, percibe una sensación de trepidación o vibración sobre el hueso, mientras vibre el diapasón, que compara generalmente con la electricidad. El explorador (para conocer el estado de la palestesia) pregunta al sujeto qué sensación tiene. 3. Exploración del sentido de las actitudes segmentarias (batiestesia). La exploración de la batiestesia equivale prácticamente a estudiar la sensibilidad articular y muscular. Se procede sin que el sujeto mire lo que va a realizar el explorador; se le mueve pasivamente, en distintas direcciones, una articulación cualquiera, y se le detiene en una determinada posición, preguntándole entonces en qué posición ha quedado colocada, o bien se le indica que reproduzca activamente esta posición con la articulación del lado opuesto (naturalmente que sin mirar). Por lo general, se utilizan los dedos de la mano o del pie, el pulgar o el dedo gordo, por ejemplo, y se pregunta cómo está el dedo, si junto o separado, si hacia arriba o hacia abajo. (No se debe emplear con el sujeto los términos técnicos “en flexión”, “en adducción”, “abducción”, porque no los comprende.) Durante esta exploración, los músculos de las articulaciones examinadas deben estar completamente relajados. Si se quiere realizar una exploración minuciosa, se estudian los diversos segmentos de un miembro, comenzando, por ejemplo, con las articulaciones interfalángicas y luego con las articulaciones metacarpofalángicas, la muñeca, el codo, etc. (si se trata del miembro superior). 4. Exploración de la sensibilidad dolorosa profunda. Con el nombre de sensibilidad dolorosa profunda se conoce la sensibilidad de los músculos y los tendones a la compresión profunda. Normalmente una compresión moderada de los músculos y los tendones es indolora, pero en ciertos estados patológicos (polineuritis, miositis, etc.) los músculos son sensibles a la más leve presión, o por el contrario, en otros (tabes), la compresión más enérgica no provoca dolor. La exploración es sencilla: consiste en comprimir, con la mano, las masas musculares o en pellizcar los tendones accesibles, como el tendón de Aquiles, por ejemplo. 5. Exploración de la estereognosia. Se explora del siguiente modo: sin que el sujeto mire, se le coloca en la palma de la mano objetos comunes (una moneda, una llave, un lápiz, un alfiler, etc.), se le invita a que los estudie, desplazándolos entre sus dedos; después, deberá decir cuáles son sus caracteres: forma, tamaño, consistencia, etc., y luego, nombrarlos. Reconocer las citadas cualidades del objeto, esto es, realizar la identificación primaria, constituye el sentido estereognóstico. Nombrarlo, esto es, su identificación secundaria, significa ya la intervención de factores de la corteza cerebral. Si el sujeto tiene un trastorno motor, por ejemplo, una hemiplejía, el explorador hará deslizar el objeto por su mano, manteniéndola cerrada pasivamente. Para poder explorar la estereognosia, tienen que estar conservadas las otras formas de sensibilidad superficial y profunda ya descritas. Exploración de la sensibilidad visceral La exploración de la sensibilidad visceral se realiza mediante la compresión del testículo, de la tráquea, del 179
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I epigastrio, o de la mama. La sensibilidad de la vejiga se explora distendiéndola mediante el sondeo y la inyección de líquido en su interior. Basta con introducir 120-150 mL de líquido, en el sujeto normal, para provocar el deseo de orinar. Esta exploración es de uso excepcional en clínica, y tiene el riesgo de provocar infección urinaria. La sensibilidad de otras vísceras escapa a la exploración ordinaria, salvo en ciertas circunstancias patológicas. GUÍA Y REGISTRO DE LA EXPLORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO 1. Facies ì No características de 2. Actitud de pie ï proceso neurológico í 3. Actitud en el lecho ï (exploradas ya en el 4. Marcha î examen físico general) 5. Conciencia: completamente despierto, alerta, obnubilado, estuporoso, comatoso. 6. Orientación en tiempo, espacio y persona: orientado o no. 7. Memoria: inmediata, reciente (anterógrada) y distante o lejana (retrógrada). 8. Lenguaje: claro y preciso, torpe, dislálico, disártrico, bradi o taquilálico, afasia). 9. Taxia (coordinación): Coordinación estática ì Romberg simple í î Romberg sensibilizada ì Índice de Bárány ï ï Índice-índice Coordinación dinámica í Índice-nariz ï ï Talón-rodilla î Diadococinesia 10. Praxia: movimientos transitivos, intransitivos e imitativos. 11. Motilidad: ì Movimientos activos ì ï Activa í Fuerza muscular segmentaria ï ï Maniobras de Barré y Mingazzini ï î Voluntaria í ï ì Tono muscular ï ï Signos meníngeos: rigidez î Pasiva í ï de nuca; maniobras de Kernig y î Brudzinski Involuntaria: no existe (o tics, temblores, convulsiones, corea, atetosis, balismo, fasciculaciones, fibrilaciones). 12. Trofismo: (explorado en piel y sistema osteomioarticular, SOMA). 13. Reflectividad: Superciliar Nasopalpebral Mentoniano Tricipital Osteotendinosa Cutaneomucosa ì ï ï ï ï ï í ï ï ï ï ï î ì ï ï ï ï í ï ï ï ï î Bicipital Estilorradial Cubitopronador Patelar o rotuliano Aquiliano Medioplantar Conjuntival Corneal Estornutatorio Nauseoso Cutaneoabdominales superior, medio e inferior Cremasteriano Cutaneoplantar 14. Sensibilidad: Superficial: táctil, térmica, dolorosa. ì Barognosia (sentido del peso) ï Barestesia (sentido de la presión) ï Profunda í Batiestesia (sentido de posición) ï Palestesia (sentido de la vibración) ï î Estereognosia (sentido de la asociación) 180
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AUTORES DR. RAIMUNDO LLANIO NAVARRO
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NOTA AL LECTOR En nuestro actual si
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PREFACIO A medida que pasan los añ
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Por eso: Solo el médico bueno pued
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1 COMUNICACIÓN. ÉTICA MÉDICA. IA
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EL EXAMEN FÍSICO Y SUS MÉTODOS B
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SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA). A
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