Propedeutica y Semiologia tomo I

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA
SECCIÓN II
ratoria, a través de ciertos procesos fisiopatológicos que
constituyen, aislados o en asociación, algo así como vías
finales comunes.
Estos principales mecanismos fisiopatológicos son: la
hipoventilación, el desequilibrio de la relación ventilación/perfusión,
el cortocircuito o shunt intrapulmonar y
la limitación de la difusión, aunque este último mecanismo
es menos frecuente, como causa de hipoxemia importante.
Hipoventilación (insuficiencia ventilatoria)
La hipoventilación implica que la ventilación alveolar
no es suficiente para cubrir las necesidades de eliminación
del CO 2
, por lo que la paCO 2
tiende a elevarse. Esta
hipercapnia origina acidosis respiratoria y se asocia a
hipoxemia, debido a que la disminución de la presión
alveolar de oxígeno (PAO 2
) ocasionada por la hipoventilación
conduce a una disminución del oxígeno arterial.
Es decir, origina básicamente una insuficiencia respiratoria
de tipo hipercápnica-hipoxémica.
Ocurre en múltiples trastornos neurológicos, la enfermedad
de los músculos respiratorios, en otros padecimientos
de los fuelles torácicos y en las enfermedades
pulmonares obstructivas crónicas, lo que permite clasificarla
en insuficiencia respiratoria de tipo restrictiva o de
tipo obstructiva.
A. Restrictiva.
En la insuficiencia respiratoria restrictiva no hay obstrucción
de la vía aérea.
Las insuficiencias ventilatorias restrictivas pueden ser
de causa nerviosa y muscular o de causa toracopulmonar.
Las insuficiencias ventilatorias restrictivas de causa
nerviosa y muscular tienen como único mecanismo la
hipoventilación, pero no se acompañan de lesiones
pulmonares ni torácicas y es por eso que pueden ser corregidas
con facilidad por respiración asistida.
Pueden ser debida a la anestesia, sobredosis de sedantes,
enfermedades neuromusculares como la miastenia
gravis y el síndrome de Guillain-Barré, entre otros estados
morbosos como el botulismo, la esclerosis lateral
amiotrófica, los traumatismos espinales graves y las distrofias
musculares.
En el diagnóstico positivo es de importancia el cuadro
clínico de la enfermedad de base, acompañado de cianosis
y disminución de la excursión torácica.
Los pacientes que padecen de insuficiencia respiratoria
restrictiva de causa toracopulmonar se caracterizan
por ser polipneicos y portar grados variables de incapacidad
física.
Llama la atención una disminución notable de la
expansibilidad de los pulmones debido a trastornos de la
pared torácica (cifoscoliosis, obesidad, síndrome de
Marfan, etc.), traumatismos torácicos, trastornos pleurales
(derrames, neumotórax, fibrosis) o pulmonares (fibrosis).
B. Obstructiva.
La insuficiencia ventilatoria obstructiva se produce por
aumento de la resistencia al flujo gaseoso en las vías aéreas
(asma bronquial, bronquitis, cuerpos extraños, tumores,
entre otras causas).
Su manifestación fundamental es la disnea de tipo
inspiratorio, cuando la obstrucción es de vías aéreas gruesas
(laringe, tráquea) con cornaje y tiraje; y bradipnea
espiratoria, si la obstrucción es de bronquios finos, acompañada
de estertores sibilantes como en el asma bronquial,
o con estertores roncos, si la obstrucción es de bronquios
de más calibre.
Aumenta en estos casos el trabajo respiratorio por incremento
de la resistencia al flujo gaseoso.
En estos pacientes, por supuesto, también hay
hipercapnia (paCO 2
alto) e hipoxemia (paO 2
baja) si una
gran parte del tejido está hipoventilado.
Además de la bradipnea característica, la espirometría
revela una disminución de la capacidad respiratoria máxima
y de la capacidad vital y atrapamiento de aire. La
mejoría que se obtiene con drogas broncodilatadoras
evidencia un componente espasmódico. Hay hiperinsuflación
pulmonar y la capacidad funcional residual está
aumentada.
En los casos crónicos se producen modificaciones estructurales
del pulmón (destrucción de fibras elásticas),
de las vías aéreas y de la vascularización pulmonar que
provocan alteraciones fisiopatológicas secundarias y que
se suman a la hipoventilación.
Desequilibrio de la relación ventilación/perfusión
Normalmente existe un equilibrio en la distribución
de la ventilación alveolar y de la perfusión sanguínea correspondiente.
Cuando este equilibrio se altera, de forma
tal que la perfusión excede a la ventilación, puede originar
una hipoxemia.
A pesar de que además de la reducción de la presión
alveolar de oxígeno (PAO 2
), aumenta la presión alveolar
de CO 2
(PACO 2
), el resultado predominante final es la
hipoxemia. Sucede así, dado que el aumento de la ventilación
en regiones donde el equilibrio entre ventilación y
perfusión es relativamente normal conduce a la suficiente
eliminación de CO 2
y compensa de ese modo la elevación
de la PACO 2
de las áreas más afectadas.
Este mecanismo, que se manifiesta como una insuficiencia
respiratoria hipoxémica se observa de forma típica
en el asma bronquial de moderada a grave.
Cortocircuito intrapulmonar de derecha a izquierda
Puede considerarse como un grado extremo de desequilibrio
de ventilación/perfusión, el cuadro clínico que
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