Propedeutica y Semiologia tomo I

CAPÍTULO 41
SISTEMA CIRCULATORIO. SEMIOLOGÍA DE LOS SOPLOS
Tal como sucede con el soplo de la insuficiencia
tricuspídea, el de la estenosis aumenta notablemente de
intensidad durante la inspiración. En ciertas ocasiones
puede ser de igual intensidad en ambas fases de la respiración,
o bien escucharse únicamente durante la inspiración.
En cambio, el soplo de la estenosis mitral puede
permanecer invariable, o disminuir de intensidad durante
la inspiración.
La presencia de un latido venoso palpable en la yugular,
sincrónico con la fase presistólica del soplo, puede
ser un signo valioso para confirmar el diagnóstico.
SOPLOS DIASTÓLICOS DE LA BASE, A LA IZQUIERDA
DEL ESTERNÓN
Soplo de la insuficiencia aórtica orgánica
Semiogénesis o fisiopatología
El soplo diastólico de la insuficiencia aórtica se debe
generalmente a una lesión cardiaca reumática y cada vez
con menos frecuencia a una aortitis sifilítica. También
pueden producirse soplos de poca intensidad en la
hipertensión y a veces en cardiopatías de etiología
arteriosclerótica. La aparición brusca de un soplo de este
tipo en un hipertenso debe hacer pensar en un aneurisma
disecante. Algunas cardiopatías congénitas, como la válvula
aórtica bicúspide, pueden ser causa de una insuficiencia
aórtica.
Semiografía
Intensidad. Es un soplo que alcanza el grado 2 ó 3 de
intensidad.
Tono. Grave.
Timbre. Suave, aspirativo, raras veces rasposo.
Ubicación. En la diástole.
Sitio de mayor intensidad. Tercer espacio intercostal izquierdo,
junto al borde del esternón. En el sitio conocido
como segundo foco aórtico de Erb.
Duración. Holodiastólico.
Propagación. Borde izquierdo del esternón, hacia la punta.
Modificaciones. No tiene.
Soplo de la insuficiencia pulmonar (soplo de
Graham-Steell)
Semiografía
Este soplo tiene la misma ubicación, timbre y tono que
el de la insuficiencia aórtica. Su foco de auscultación está
en el segundo o tercer espacio intercostal izquierdo. Si es
bastante intenso, se propaga hacia el borde izquierdo del
esternón. Como es un soplo de tono alto, debe preferirse
el receptor de diafragma para auscultarlo, y es necesario
concentrar la atención en el período que sigue inmediatamente
después del segundo ruido, ya que el componente
pulmonar acentuado de este enmascara el soplo. Generalmente
hay un refuerzo del segundo ruido, a causa de
la hipertensión pulmonar existente.
Semiogénesis o fisiopatología
La insuficiencia de la arteria pulmonar, generalmente
se asocia a hipertensión pulmonar y/o dilatación del
anillo valvular pulmonar, aunque en ocasiones puede
deberse a fiebre reumática, a lesiones congénitas o a un
aneurisma. Cualquier condición capaz de producir
hipertensión pulmonar, puede dar origen a la producción
de este soplo: estenosis mitral, insuficiencia
cardiaca derecha, hipertensión pulmonar idiopática o
primitiva e hipertensión pulmonar asociada a lesiones
cardiacas congénitas.
El diagnóstico diferencial entre el soplo de la insuficiencia
pulmonar y el de la insuficiencia aórtica, puede
presentar dificultades en los casos en que no están bien
definidos los signos periféricos de insuficiencia aórtica.
En estos casos pueden ser valiosos los datos siguientes:
1. En el caso de comprobarse otros signos de lesión
cardiaca reumática es más correcto presumir que el
soplo es debido a una insuficiencia aórtica leve, pese a
existir signos evidentes en favor de una hipertensión
pulmonar.
2. La presencia de un soplo sistólico de estenosis aórtica
puede considerarse como una evidencia de que el soplo
en estudio se debe a una insuficiencia aórtica.
3. Si existe un componente pulmonar exagerado y no hay
signos de lesión cardiaca reumática, puede suponerse
que el soplo tiene origen en una insuficiencia pulmonar.
4. Un soplo intenso, en ausencia de signos periféricos de
insuficiencia aórtica, favorece el diagnóstico de insuficiencia
pulmonar.
5. Si hay propagación amplia, se trata de insuficiencia
aórtica: el soplo de la insuficiencia pulmonar rara vez
se escucha en el segundo espacio intercostal derecho.
6. El soplo de la insuficiencia aórtica generalmente es
más intenso en la espiración.
7. Si la insuficiencia está en un grado avanzado de evolución,
pueden resultar valiosos los datos obtenidos
con la fluoroscopia, ya que indica cuál de ambas arterias
muestra un aumento de la onda pulsátil. La comprobación
de una arteria pulmonar dilatada favorece
el diagnóstico de insuficiencia pulmonar.
Soplo de la incompetencia aórtica relativa
Continuando con los soplos diastólicos de la izquierda
del esternón, encontramos el de la incompetencia aórtica.
La insuficiencia funcional de las sigmoideas aórticas es
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