Propedeutica y Semiologia tomo I

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA
SECCIÓN II
– Factores circulatorios.
– Retención de agua y sal.
– Factores renales.
– Respuesta disminuida de los barorreceptores.
– Sistema renina-angiotensina.
Factores circulatorios
1. Gasto cardiaco.
2. Resistencia periférica total.
Si el gasto cardiaco aumenta, la presión arterial se elevará,
a menos que exista una disminución correspondiente
de la resistencia periférica. El aumento de esta última tiene
lugar mayormente en las arteriolas y se debe a la contracción
de sus paredes musculares.
Entre estos dos factores, el de mayor importancia es la
elevación de la resistencia periférica, que es la que se
observa más uniformemente en presencia de hipertensión
arterial.
El aumento del gasto cardiaco como factor importante
de la hipertensión arterial lo vamos a encontrar en la
insuficiencia renal, la toxemia del embarazo y la
glomerulonefritis aguda. En su mayor parte, los pacientes
portadores de estos procesos son muy sensibles a la
sobrecarga de líquidos, por lo cual pueden presentarse
elevaciones bruscas de la presión arterial.
Las causas de elevación de la resistencia periférica
son desconocidas en la mayor parte de los pacientes
hipertensos, excepto en los casos de feocromocitoma, en
que se demuestran niveles altos de catecolaminas en el
plasma, o en los casos de hemangiopericitoma del riñón
en que se pueden demostrar altos niveles de renina y
angiotensina.
Se cree que la propia hipertensión arterial provoca cambios
en la resistencia periférica aumentando la contracción
de los vasos.
Algunos autores consideran que la sucesión de hechos
es la siguiente: retención de sal y agua por un trastorno
renal que conduce a un aumento del gasto cardiaco, el
que llevaría a un aumento de la presión arterial y consecutivamente
contracción de las arteriolas periféricas con
un aumento aún mayor de la presión arterial; y de esta
forma se repite el ciclo.
Otros autores consideran que existe una causa primaria
de aumento de la resistencia periférica, que probablemente
originaría la hipertensión arterial.
Retención de agua y sal
Ya se ha mencionado que la sobrecarga acuosa es mal
tolerada por los pacientes portadores de insuficiencia renal,
en los cuales provoca aumento de la presión arterial;
esta sobrecarga mejora con la extracción de líquido corporal
y la restricción de sal en la dieta, o con la nefrectomía
que se realiza en muchos pacientes antes de practicarles
un trasplante renal.
Experimentalmente, se ha probado la “hipertensión
renopriva”; estudios más precisos parecen indicar que la
hipertensión que se desarrolla en ausencia de riñones,
depende muy probablemente de un aumento de la sensibilidad
a la sobrecarga de agua y sal. Trabajos experimentales
y también la observación en humanos parecen
demostrar la posible existencia de un factor genético en
relación con esta sensibilidad a la sal. Esta relación entre
el metabolismo del agua y de la sal y la hipertensión, se
encuentra muy íntimamente ligada a la excreción excesiva
de esteroides corticosuprarrenales.
Factores renales
Que el riñón es causa directa y primaria de algunos
casos de hipertensión, lo demuestra la curación de esta
por nefrectomía unilateral, cuando uno de los riñones está
lesionado. La causa del mecanismo productor de la
hipertensión en estos casos parece ser la interferencia con
el riego sanguíneo del riñón.
Expondremos a continuación algunos de los principales
factores renales que se han señalado en la producción
de hipertensión.
1. Incapacidad de eliminar o destruir una sustancia presora
extrarrenal.
2. Incapacidad para producir una sustancia vasodilatadora,
principalmente prostaglandina como la del tipo E
(PGE).
3. Respuesta aumentada a un mecanismo presor normal,
principalmente por intermedio del sistema nervioso
simpático. Se ha demostrado que la sustancia que tiene
una mayor acción estimulante, es la angiotensina.
El grado de actividad del sistema nervioso simpático
se puede determinar por el hallazgo en la circulación,
de noradrenalina y betahidroxilasa de dopamina, sustancias
liberadas por la actividad de este sistema nervioso.
Ambas sustancias se encuentran aumentadas en
la hipertensión arterial.
Respuesta disminuida de los barorreceptores
La lesión en los barorreceptores situados en la aorta y
en el seno carotídeo, altera la respuesta de los mismos y
como consecuencia, se eleva la presión arterial.
Sistema renina-angiotensina
La renina se almacena en forma de gránulos en las
fibras musculares lisas de las paredes de las arteriolas
aferentes del glomérulo, contiguas a la mácula densa.
Se libera probablemente ligada a una proteína que reacciona
con el sustrato para producir primero el decapéptido
angiotensina I, el cual es convertido principal-
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