Propedeutica y Semiologia tomo I

CAPÍTULO 44
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS FUNDAMENTALES
las fibras miocárdicas inespecíficas, permitirá una mejor
comprensión de las arritmias cardiacas.
El nodo sinusal o sinoauricular de Keith y Flack, o
más específicamente sus células centrales, situado en la
aurícula derecha cerca de la desembocadura de la vena
cava superior, gobierna la actividad del corazón, por lo
que se le llama marcapaso o marcapaso primario. Su acción
es automática con una frecuencia promedio de
70 descargas/min. El ritmo cardiaco gobernado por este
nodo se llama ritmo sinusal.
El impulso eléctrico sinusal es conducido por tres vías
intraauriculares, también específicas: los haces internodales
de James, que se dirigen hacia la zona que hoy se conoce
por el nombre de región de la unión, situada en la parte
inferior de la aurícula derecha, cerca del tabique interauricular,
y más propiamente en el nodo atrioventricular
de Aschoff Tawara –porción más diferenciada de la mencionada
región de la unión y dotada de automatismo–, con
una frecuencia de, aproximadamente, 50 descargas/min.
Del haz internodal anterior se desprende el haz de
Bachmann, el que se dirige hacia la aurícula izquierda.
El estímulo que ha atravesado la región de la unión
llega directamente al haz de His y de este pasa a las paredes
de los ventrículos por un sistema trifascicular, de cuya
nueva concepción anatomohistológica y funcional ya
hemos hecho mención en la Sección I, Capítulo 10.
Las ramificaciones muy subdivididas de este sistema
trifascicular, penetran en el espesor del músculo papilar
anterior del ventrículo derecho y en el músculo papilar
anterior y en el posterior del ventrículo izquierdo, constituyendo
la red terminal de Purkinje.
En condiciones normales el nodo sinusal es el que origina
los estímulos y da inicio así al ritmo sinusal. Si por
cualquier motivo el nodo atrioventricular toma el control,
se inicia un ritmo nodal o de la unión.
En ocasiones los estímulos nacen por debajo del nodo
A-V, en las ramas del haz de His, y entonces dan lugar al
ritmo idioventricular.
Las arritmias pueden clasificarse en:
A. Arritmias por trastorno en la formación del impulso
eléctrico:
ì Taquicardia sinusal
ï Bradicardia sinusal
ï Arritmia sinusal
Normotópicas
í
Bloqueo sinoauricular
ï
Paro sinusal
ï
î Marcapaso migratorio
ì
Extrasístoles
ï Taquicardias paroxísticas
Heterotópicas í Fibrilación auricular Flutter o aleteo
ï auricular
î Ritmos de la unión auriculoventricular
B. Arritmias por trastorno en la conducción del impulso
eléctrico:
Retardadas
Aceleradas
ì
ï
ï
ï
í
ï
ï
î
Bloqueos
auriculoventriculares
Bloqueos de rama
Bloqueos de arborización
De primer grado
De segundo grado:
Tipo Mobitz I
Tipo Mobitz II
De tercer grado
Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Existen muchas otras alteraciones del ritmo, pero solo
señalamos las más significativas y de ellas describiremos
las más frecuentes en la práctica clínica.
ARRITMIAS POR TRASTORNO EN LA FORMACIÓN
DEL IMPULSO ELÉCTRICO
Las arritmias por trastorno en la formación del impulso
eléctrico se dividen en dos grandes grupos: normotópicas
y heterotópicas, según la alteración se origine,
respectivamente, en el nodo sinusal o en un foco ectópico
que se ha hecho más excitable.
Arritmias normotópicas
Taquicardia sinusal
El estímulo sinusal se genera a una frecuencia exagerada
(entre 100 y 150 latidos/min). La conducción y propagación
del estímulo se realizan normalmente, por lo que la
morfología de las ondas del trazado es normal (fig 44.19).
La manifestación electrocardiográfica característica es
el acortamiento del espacio TP, que muestra la precipitación
con que se regenera el estímulo en el nodo sinusal;
en ocasiones, el espacio TP es inexistente, la onda P comienza
antes de que la T del ciclo precedente haya retornado
a la línea isoeléctrica, y la onda P se registra montada
sobre la T.
En las taquicardias sinusales, el segmento ST puede
estar ligeramente deprimido, probablemente a causa de
la aparición en dicho lugar, por la taquicardia, de la onda
de repolarización auricular o a isquemia relativa, por aumento
de la demanda de oxígeno miocárdico. La onda T
puede aplanarse e incluso persistir así un tiempo después
de la desaparición de la taquicardia.
Semiodiagnóstico
ì
ï
í
ï
î
1. Taquicardias sinusales por aumento del tono simpático:
taquicardias de esfuerzo y taquicardias emotivas,
hipertiroidismo. En algunas personas asténicas, el solo
hecho de levantarse determina una taquicardia
ortostática.
2. Taquicardias sinusales tóxicas: por atropina, que inhibe
el vago; por adrenalina, que estimula el simpático; o
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