Propedeutica y Semiologia tomo I

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA
SECCIÓN II
nutrición (diabetes y gota), la anemia perniciosa, las lesiones
aórticas, etcétera.
Raza
La influencia de los factores étnicos en la etiología de
las enfermedades justifica que se le tome en cuenta en la
historia clínica, donde a veces adquieren cierto valor
semiológico.
La sicklemia (anemia producida por un trastorno de la
hemoglobina), se presenta en la raza negra. En la raza
blanca debe señalarse la predisposición de los anglosajones
por la gota y la escarlatina, así como de la tromboangiitis
obliterante y enfermedades metabólicas entre los
hebreos, la cardiopatía isquémica entre los finlandeses y
las hepatitis entre los checos.
Estado civil
Ofrece también interés diagnóstico, especialmente en
la mujer, cuyas afecciones genitales dependen en un alto
porcentaje de las relaciones sexuales, de los embarazos
normales o ectópicos, del parto, los abortos, etcétera.
Procedencia
Es de gran interés y en muchos casos colabora en el
diagnóstico, especialmente en la determinación del origen
de la enfermedad. Su importancia descansa principalmente
en la ocasión de contagio. Así, al estudiar un tumor del
hígado, el hecho de que el enfermo sea natural o proceda
de una región o país donde exista el quiste hidatídico, hará
que se considere esta enfermedad seriamente entre las distintas
posibilidades diagnósticas. Igual cabe decir de los
enfermos procedentes de zonas palúdicas, bociosas o de
aquellas en que exista el parasitismo intestinal, la fiebre
tifoidea y otras enfermedades infecciosas.
Motivo de ingreso
Se refiere a la anotación breve de los síntomas que
hacen consultar al paciente, debiéndose escribir las propias
palabras de este. Debe consistir de una o varias palabras
o de una o dos frases. Por ejemplo: “dolor de cabeza”,
“falta de aire”, “diarrea”, “dolor en el pecho”,
“vómitos de sangre”, etc. No debe ponerse en el motivo
de ingreso el diagnóstico o interpretación de los síntomas
de otro médico, y se deben evitar términos como
“úlcera duodenal”, “litiasis vesicular”, “hipertensión
arterial”, “diabetes”, “hematemesis”, “melena”, etcétera.
Historia de la enfermedad actual
Este capítulo de la historia clínica representa una recopilación
de las quejas que trae el paciente al médico y amplía
los datos del motivo de ingreso. Esta parte es la que
requiere mayor arte en la toma de la historia. Necesita el
conocimiento de la enfermedad, lo cual solo se obtiene
con la experiencia. De tal manera que un juicioso interrogatorio
nos dará los detalles de las quejas del paciente.
Solo pocos pacientes son tan buenos observadores que nos
podrán dar la historia completa de su enfermedad actual
sin necesidad de un interrogatorio dirigido. Cuando nos
encontramos un paciente que nos da una buena y detallada
historia, usualmente sospechamos que el paciente ha leído
acerca de sus síntomas o ya ha consultado a otros médicos,
quienes les han hecho preguntas.
Como ejemplo vamos a considerar a un paciente con
úlcera péptica. Es probable que nos diga que él tiene un
“dolor en la boca del estómago” (abdomen) y que tiene
“gas” y que “eructa”. El médico conociendo la sintomatología,
podrá obtener mediante preguntas, que el dolor
epigástrico ocurre en episodios durante algunos días, semanas
o meses; que aparece en cierto momento después
de las comidas; que se alivia por la ingestión de alimentos
y de alcalinos; que puede despertar al paciente durante
la noche; y que puede estar localizado o puede irradiarse
directamente hacia la espalda.
El principiante solo podrá aprender haciendo historias.
Así, deberá seguir un plan, más o menos de la manera
siguiente:
El paciente deberá ser interrogado sobre la fecha
aproximada del comienzo de su motivo de ingreso o consulta,
bien específicamente o en términos de “hace tres
semanas”, “hace seis meses” o “hace un año”. Es también
de valor anotar lo que el paciente considera es la
causa que lo condujo a la consulta o que puede ser motivo
de ingreso. Después de esto, debemos pedirle que describa
la evolución de sus síntomas o quejas. Las preguntas
que deben siempre ser usadas hasta que se tenga
conocimiento de los síndromes, son: ¿Qué? ¿Dónde?
¿Cuándo? ¿Cómo se modificó, cambió, o se alivió? ¿Por
qué? Por ejemplo: el “qué”, puede ser un dolor; el “dónde”,
el sitio del dolor y su irradiación; el “cuándo”, el
momento del dolor; el “cómo se modificó, cambió o alivió
y qué lo alivió”, el alivio del dolor por ingestión de
alimentos o bicarbonato en el caso de dolores abdominales;
la agravación del dolor del pecho por la respiración;
el aumento del dolor de espalda al doblarse, y otras preguntas
por este estilo.
Si la enfermedad se caracteriza por ataques similares
recurrentes solo es necesario describir uno de ellos, y se
deben anotar las variaciones o complicaciones que pueden
haber ocurrido. Frecuentemente es mejor obtener una
descripción del último episodio, ya que será el que más
fresco esté en la memoria del paciente.
Una de las cosas más difíciles de llevar al convencimiento
de los estudiantes es que ciertos datos negativos
pueden ser, y usualmente son, de tanto o aun de mayor
interés que los datos positivos. Por ejemplo, si el motivo
de ingreso o de consulta es “dolor en el pecho”, puede ser
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