Propedeutica y Semiologia tomo I

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CAPÍTULO 20 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO Vejiga urinaria Fondo uterino Ligamento redondo Cuerpo uterino Ligamento ovárico Ligamento ancho Cérvix Ovario Fondo de saco de Douglas Ligamento uterosacro Trompa de Falopio Uréter Ligamento infundibulopélvico Sigmoides Aorta Vejiga urinaria Fascia vesical Fascia obturadora Fascia superior del diafragma pélvico Fascia uterovaginal Vasos uterinos Cérvix Fascia rectal Ligamento uterosacro Vasos iliacos externos Uréter Vasos iliacos comunes Promontorio sacro Fig. 20.1 Genitales internos femeninos y ligamentos de sostén. 253
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Útero (ver fig. 20.1) Es un órgano impar, situado en el centro de la pelvis ósea y fijado a ella por los ligamentos laterales o de Mackenrodt como elementos fundamentales, y secundariamente por los ligamentos uterosacros, por detrás, y en menor grado por fibras que lo unen a la vejiga y al pubis por delante (ligamento uterovesicopubiano). La porción superior o cuerpo, de 4-5 cm de diámetro longitudinal, tiene forma de pera invertida, aplanada de delante hacia atrás, y presenta una cavidad triangular isósceles de base superior y cuyos ángulos coinciden con el inicio de las trompas; esta cavidad está recubierta por el endometrio y tiene una capacidad de 4-6 mL, que puede aumentar en las mujeres multíparas. El cuerpo es aplanado de delante hacia atrás y de forma triangular; presenta dos caras y tres bordes. La cara anterior, ligeramente convexa, está recubierta por el peritoneo en toda su extensión y corresponde a la vejiga de la cual está separada por el fondo de saco vesicouterino (presencia frecuente de asas intestinales en el fondo de saco). La cara posterior, más convexa que la anterior, presenta una cresta roma en su parte media que se corresponde con el recto, del cual se halla separado por el fondo de saco rectovaginal. Los bordes laterales, oblicuos de arriba abajo y de fuera adentro corresponden al ligamento ancho, a la arteria uterina y al plexo venoso que la acompaña. La extremidad inferior se confunde con el cuello a nivel del istmo y la extremidad superior o fondo, cóncava en el feto, rectilínea en la nulípara, convexa en la multípara, corresponde a las asas intestinales. La porción inferior o cuello tiene 3 cm de largo con un conducto de 3-5 mm de diámetro, un límite superior (orificio cervical interno) que lo comunica con la cavidad uterina y uno inferior (orificio externo) que lo comunica con la vagina. La zona de transición entre el cuello y el cuerpo, llamada istmo, está situada algo por encima del orificio cervical interno y tiene gran importancia en la gestación y el parto, ya que dará lugar al llamado segmento inferior. La cúpula vaginal o límite superior de la vagina se fija al cuello delimitando una porción supravaginal y otra intravaginal u hocico de tenca, que presenta la forma de un cono cuyo vértice, dirigido hacia abajo, fuese truncado y redondeado. En este vértice se ve un orificio de 4-6 mm de diámetro, el orificio externo del cuello. Esta porción es visible en el examen con espéculo o valvas. Vagina Es un órgano tubular en estado de distensión y aplanado de delante hacia atrás en condiciones normales; presenta una cavidad virtual. La pared posterior, más larga, puede medir 8-10 cm y la anterior 6-8 cm. Su cavidad distendida durante el coito o por un espéculo es de unos 3-4 cm de diámetro y durante el parto puede llegar a tener 10-12 cm. La extremidad inferior de la vagina se continúa con la vulva en el llamado orificio vaginal o introito y la extremidad superior es un orificio circular que abraza al cuello uterino, en la unión de su tercio inferior con sus dos tercios superiores, y se adhiere a él íntimamente. Gracias a esta adherencia, existe en todo el contorno del hocico de tenca, entre este y la vagina, un canalizo circular, que se designa con el nombre de bóveda de la vagina o fondo de saco de la vagina. Este conducto pericervical se divide topográficamente en cuatro partes: una parte anterior o fondo de saco anterior, poco profunda, que corresponde al fondo de la vejiga y a las arterias vesicovaginales; una parte posterior o fondo de saco posterior, que tiene de 10-25 mm de profundidad y corresponde al fondo de saco de Douglas y al recto; y dos partes laterales o fondos de saco laterales, recorridos por el uréter, por el plexo vaginal y por tres o cuatro conductos linfáticos. (Es de notar que un espacio de 10-15 mm separa ordinariamente el fondo de saco lateral de la arteria uterina.) La túnica mucosa, de 1 mm aproximadamente de grueso, grisácea o ligeramente rosada (roja durante la menstruación y el embarazo), muy resistente, muy extensible y muy elástica se compone de un corion y un epitelio pavimentoso estratificado. Está desprovista de glándulas. Vulva Es una amplia abertura que se encuentra en la región perineal, entre el monte de Venus por delante y el ano por detrás, está recubierta de vello a su alrededor (fig. 20.2). A ambos lados presenta dos repliegues o rodetes de piel con gran cantidad de tejido celuloadiposo, los labios mayores que reuniéndose entre sí en la línea media forman las comisuras de la vulva: comisura anterior, redondeada en forma de arco, que se continúa con el monte de Venus, y comisura posterior u horquilla, delgada y muy aparente que queda separada del ano por el perineo o periné (delante de ella la fosita navicular). Por dentro de los labios mayores existen dos repliegues menores que no tienen grasa en su interior, los labios menores o ninfas, los cuales se continúan hacia arriba cerrando un ángulo que constituye el capuchón del clítoris, o prepucio que recubre este órgano eréctil de la mujer, de estructura cavernosa similar al pene. Por detrás del capuchón del clítoris se abre el orificio externo de la uretra, que queda enmascarado por las estructuras mencionadas y los labios menores. Por detrás del orificio externo de la uretra y delimitado por los labios menores encontramos el introito vaginal que en la mujer 254
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AUTORES DR. RAIMUNDO LLANIO NAVARRO
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EL EXAMEN FÍSICO Y SUS MÉTODOS B
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Cuadro clínico / 682 Exámenes com
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