Propedeutica y Semiologia tomo I

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CAPÍTULO 45 PRINCIPALES SÍNDROMES CARDIOVASCULARES Sindromogénesis o fisiopatología Se producen cambios degenerativos mixomatosos del aparato valvular, en particular de las valvas, que se caracterizan por el aumento anormal de la capa mucosa que invade la capa fibrosa de sostén de las cúspides, estas se debilitan y entonces se prolapsan o abomban durante la sístole en la aurícula izquierda. A ello debe contribuir el alargamiento de las cuerdas tendinosas debilitadas. Además pueden desempeñar cierto papel los cambios inflamatorios. Por lo común la válvula mitral mixomatosa, en ausencia de complicaciones, es suficiente. El aumento de tensión en las cuerdas tendinosas y la desaceleración brusca del flujo snguíneo bajo la valva mitral prolapsada durante la sístole originan el chasquido o click sistólico. Para que se produzca insuficiencia con la regurgitación es menester una coaptación inadecuada de la válvula mitral durante la sístole; el adelgazamiento de las cúspides, el alargamiento de las cuerdas tendinosas, el tejido valvular excesivo y, en ocasiones, la dilatación del anillo mitral. La gravedad de la insuficiencia mitral depende del grado de prolapso. Otros mecanismos fisiopatológicos que parecen desempeñar un papel en este síndrome son las anormalidades de la constricción sistólica del ventrículo, la isquemia del miocardio, el espasmo coronario y mecanismos neurógenos. No debe confundirse con el denominado prolapso secundario de la válvula mitral en la que las valvas son macroscópica e histológicamente normales, pero la disfunción de la válvula, así como otros factores impiden su adecuado cierre y originan el prolapso de las hojuelas, como se observa en la isquemia o infarto de músculos papilares o del miocardio adyacente. Sindromografía o diagnóstico positivo Cuadro clínico Más de dos tercios de los pacientes son mujeres. Pueden existir parientes de primer grado con el síndrome. Alta proporción de asintomáticos. Síntomas. Palpitaciones, fatiga, ansiedad, dolor precordial atípico (prolongado, no sobreviene a los esfuerzos y es de tipo constrictivo), laxitud, desvanecimientos, vértigo y hasta síncopes. Pueden aparecer ataques neurológicos de amaurosis transitoria. Signos. Hábito asténico. Anomalías del hábito corporal con diámetros torácicos anteroposteriores más estrechos, espalda recta, tórax excavado, extremidades largas y articulaciones hiperrefléxicas. Tórax en quilla. Puede existir escoliosis o cifosis o ausencia de cifosis torácica. Hipomastia. Puede haber hipotensión ortostática. Auscultación. Son signos típicos y criterios mayores de diagnóstico el chasquido mesosistólico (aunque puede ser proto o telesistólico) y el soplo telesistólico (aunque puede ser mesosistólico y en el 10 % holosistólico) o ambos. El chasquido tiene mayor intensidad en el borde esternal izquierdo o en la punta del corazón, mientras que el soplo es más audible en la punta cardiaca. La posición de pie y la administración de nitrito de amilo (maniobras que reducen el volumen del ventrículo izquierdo) ocasionan que el prolapso ocurra más temprano, y por ende, el chasquido y el soplo sucedan al inicio de la sístole. Por el contrario, la posición de decúbito o en cuclillas (maniobras que incrementan el volumen del ventrículo izquierdo) originan que el soplo y el chasquido surjan más tardíamente en la sístole. Exámenes complementarios Electrocardiograma. Puede ser normal o presentar cambios inespecíficos del segmento ST y de la onda T, en especial, inversión de las ondas T en DIII y aVF. Prolongación del QT. Radiografía de tórax. Normal o reducción del diámetro anteroposterior. Tórax en quilla, tamaño cardiaco normal, sin insuficiencia mitral importante, presencia de cardiomegalia. Ecocardiograma. Tanto en modo M como en modo B (este último es superior en el diagnóstico) demuestran el prolapso sistólico de las hojuelas, si hay roturas de cuerdas y cúspides flácidas. Ultrasonido Doppler. Para valorar presencia y gravedad de regurgitación mitral. Centelleografía con radionúclidos. Para calcular la gravedad de la insuficiencia mitral. Cateterismo cardiaco. Puede demostrar el prolapso de las hojuelas o las cúspides. Permite calcular la insuficiencia mitral. Define la anatomía coronaria. Etiología – Prolapso de la válvula mitral como enfermedad primaria que no guarda relación con otro padecimiento (esporádica o familiar). – Asociado a otros padecimientos, como por ejemplo: Trastornos hereditarios del tejido conectivo. Síndrome de Marfan. Osteogénesis imperfecta. Pseudoxantoma elástico. ESTENOSIS TRICUSPÍDEA (FIG. 45.9) Concepto Consiste en la estrechez de la válvula auriculoventricular derecha, que dificulta el paso de la sangre desde la aurícula derecha hacia el ventrículo derecho. 635
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II Venas del cuello ingurgitadas y pulsantes (presistólicas en la estenosis, sistólicas en la insuficiencia) Respiración en “rueda dentada” en la insuficiencia Congestión pulmonar de la estenosis mitral disminuida por la afectación tricuspídea R Cianosis P T Aurícula derecha agrandada; onda P picuda en DI; fibrilación auricular común Obstrucción diastólica en la estenosis Regurgitación sistólica en la insuficiencia El ventrículo derecho puede hipertrofiarse o fracasar debido a una enfermedad mitral asociada y a la regurgitación tricuspídea Hipertensión portal Ascitis Hígado agrandado y pulsante en la insuficiencia, posible ictericia ligera Trastornos digestivos Puede haber un edema moderado Exagerado si se produce una insuficiencia cardiaca derecha Fig. 45.9 Estenosis tricuspídea e insuficiencia tricuspídea. 636
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Edición y corrección: Diseño: Il
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AUTORES DR. RAIMUNDO LLANIO NAVARRO
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NOTA AL LECTOR En nuestro actual si
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PREFACIO A medida que pasan los añ
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¿Sientes pasión por la verdad?, y
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1 COMUNICACIÓN. ÉTICA MÉDICA. IA
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EL EXAMEN FÍSICO Y SUS MÉTODOS B
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