Propedeutica y Semiologia tomo I

CAPÍTULO 23
ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS
clínico, radiológicas, endoscópicas o de otro tipo llamadas
complementarias.
La asignatura Propedéutica Clínica, tiene como objetivo
fundamental enseñar al alumno de medicina a confeccionar
una buena historia clínica. Esta debería llamarse
mejor expediente clínico, aunque el uso ha consagrado
la primera denominación.
HISTORIA CLÍNICA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA
La historia clínica es el documento básico de la atención
médica primaria. Puede ser considerada como la guía
metodológica para identificar integralmente los problemas
de salud de cada persona y establecer no solo las
necesidades que siente, que la llevan a solicitar consulta
médica, sino todas sus necesidades. Además de esta función
diagnóstica, la historia clínica sirve de base para el
planeamiento, la ejecución y el control en cada caso, de
las acciones destinadas al fomento, la recuperación y la
rehabilitación de la salud.
De esta manera la historia clínica en la atención primaria
se convierte en un eficaz instrumento para aplicar
los programas de atención médica integral a las personas
en su contexto familiar y social, con lo cual se trata de
lograr la salud personal y ambiental, proteger a la población,
en particular a los grupos vulnerables o de riesgo,
prevenir y controlar las principales causas de mortalidad
y morbilidad en los diferentes grupos de edad, mediante
la identificación y el control de los factores contribuyentes
o predisponentes en sanos (promoción) y enfermos
(rehabilitación).
La historia clínica en la atención primaria consta de
la anamnesis y el examen físico. También incluye los
aspectos diagnósticos y terapéuticos (conducta a seguir).
Anamnesis
La anamnesis recoge los acápites siguientes:
1. Datos de identidad personal.
2. Motivo de consulta.
3. Historia de la enfermedad actual.
4. Hábitos de vida.
5. Antecedentes familiares de enfermedad.
6. Historia ginecobstétrica.
7. Antecedentes personales de enfermedad.
8. Operaciones.
9. Inmunizaciones.
Los datos de identidad personal incluyen edad, sexo,
procedencia, ocupación y escolaridad.
La edad y el sexo tienen importancia en relación con
la aparición preferencial de muchas enfermedades.
La procedencia puede resultar un dato valioso para el
diagnóstico de trastornos relacionados con las condiciones
higiénico-epidemiológicas ambientales.
La ocupación es trascendente en la pesquisa del riesgo
o enfermedad laboral. En tal sentido es necesario consignar
el tipo de trabajo que realiza el paciente y las condiciones
de trabajo de su centro.
La escolaridad como indicador contribuye a conformar
el perfil sociocultural del paciente, vinculado con
frecuencia a determinadas enfermedades facilitadas por
la ignorancia y la incultura.
El motivo de consulta debe expresar la principal motivación
que lleva al paciente a solicitar atención médica y cuando
no es así, en casos en que la iniciativa parta del policlínico,
las razones médicas que la determinan. Por ejemplo, el paciente
puede acudir por fiebre, o diarreas, o dolor precordial.
El médico puede citar al paciente a consulta o visitarlo en
el domicilio para efectuar un control médico programado
en enfermedades sujetas a atención dispensarizada como la
hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el asma bronquial
severa, la tuberculosis pulmonar, entre otras. También puede
tratarse de personas sanas, en quienes se realiza un “control
de salud” con fines fundamentalmente preventivos y
educativos como: embarazadas, recién nacidos, lactantes,
preescolares y escolares, adolescentes, ancianos, trabajadores
con riesgo laboral y otros.
La historia de la enfermedad actual debe recoger en
forma breve y concisa los rasgos fundamentales del problema
de salud que presenta el paciente. En rigor, no siempre
se trata de una enfermedad. Como hemos señalado,
una persona sana puede ser atendida para controlar riesgos
de enfermedad, mediante acciones de promoción de
salud y protección específica.
El registro de los hábitos de vida permite identificar los
principales factores de riesgo de enfermedades crónicas
no trasmisibles: hábito de fumar, sedentarismo, hábitos
dietéticos y tensión emocional. Su simple pesquisa ya resulta
aleccionadora para el paciente y sirve de base para
emprender ulteriores acciones educativas tendientes a modificar
esos hábitos nocivos, tanto en sanos (promoción de
salud) como en sujetos afectos (rehabilitación).
Los antecedentes familiares de enfermedad resultan
trascendentes en la pesquisa de enfermedades hereditarias
(como el asma bronquial, la diabetes mellitus, la anemia
drepanocítica), enfermedades trasmisibles (como la
T.B. pulmonar, la lepra, la hepatitis infecciosa) y en trastornos
de base sanitariocultural (como el parasitismo, los
trastornos nutricionales por defecto y por exceso).
Los antecedentes perinatales (prenatal, natal, posnatal)
pueden resultar valiosos especialmente en niños.
Las vacunaciones recibidas deben ser precisadas con
miras a su actualización, atendiendo al programa de inmunización
vigente.
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