Propedeutica y Semiologia tomo I

CAPÍTULO 40
SISTEMA CIRCULATORIO. ALTERACIONES DE LOS RUIDOS CARDIACOS
zonas puede ser más intenso que este. Se acompaña siempre
de un primer ruido bien claro y por lo general acentuado.
El chasquido de apertura puede escucharse en toda
la región precordial, pero se ausculta mejor entre la punta
o ápex y el reborde izquierdo del esternón, a la altura
del cuarto espacio intercostal, donde se le reconoce fácilmente
por su carácter seco y agudo. A menos que se concentre
la atención en el chasquido, este ruido puede quedar
enmascarado en la región de la punta por otros ruidos
asociados a la estenosis mitral, como un primer ruido reforzado
y un soplo mesodiastólico.
En el foco pulmonar debe diferenciarse el chasquido
de apertura de un segundo ruido desdoblado. Ello se hace,
generalmente, reconociéndolos por separado, sobre la
base de diferentes cambios que sufren ambos ruidos durante
la respiración.
Semiodiagnóstico
Se presenta en la mayoría de los casos de estenosis
mitral; es uno de los signos auscultatorios más relevantes
para el diagnóstico y suele aparecer precozmente.
Salvo escasas excepciones, el chasquido no se produce
cuando las válvulas presentan una fibrosis y una calcificación
muy acentuadas y pierden su flexibilidad. El ruido
persiste aunque aparezca la fibrilación auricular, y en la
mayoría de los casos, incluso después de la comisurotomía
mitral, a pesar de que los resultados clínicos obtenidos por
la intervención hayan sido ampliamente satisfactorios.
El intervalo que existe entre el comienzo del segundo
ruido y el chasquido de apertura de la mitral, representa el
tiempo transcurrido entre el cierre de las válvulas sigmoideas
y el momento en que la presión del ventrículo izquierdo
cae por debajo de la presión de la aurícula del mismo
lado. Por consiguiente, este intervalo será tanto más
breve cuanto mayor sea la presión de la aurícula izquierda.
Mas aún, cuando está aumentada la presión en la aurícula,
se retarda la producción del primer ruido por el mayor tiempo
que tarda el ventrículo, durante el período de contracción
isométrica, para igualar la presión auricular. Si como
resultado de la comisurotomía mitral baja la presión de la
aurícula izquierda, puede abreviarse el retardo del primer
ruido (medido por el intervalo existente entre el comienzo
del complejo QRS del electrocardiograma y el comienzo
del primer ruido) y aumentar el intervalo entre el segundo
ruido y el chasquido de apertura. Estos cambios solo pueden
comprobarse por medio de fonocardiogramas, pero
constituyen un método simple de valoración de los resultados
obtenidos con la comisurotomía mitral.
Diagnóstico diferencial
El chasquido de apertura puede diferenciarse de un
desdoblamiento del segundo ruido, por la consideración
de los hechos siguientes:
1. Un desdoblamiento del segundo ruido se escucha más
intensamente en el foco pulmonar.
2. Auscultando atentamente en el foco pulmonar, se puede
recoger tanto el segundo ruido desdoblado como el
chasquido de apertura. Durante la espiración, el desdoblamiento
del segundo ruido es mínimo o no se produce,
y existe un intervalo bien neto entre el segundo
ruido y el chasquido de apertura. Durante la inspiración,
el desdoblamiento es mayor y se hace bien evidente.
3. El chasquido de apertura se escucha generalmente bien
en el foco aórtico, donde la respiración no afecta los
intervalos que lo separan del componente aórtico del
segundo ruido.
4. Mientras que el chasquido de apertura se acompaña siempre
de un primer ruido claro o reforzado, no ocurre lo
mismo con el desdoblamiento del segundo ruido.
El chasquido de apertura de la mitral puede diferenciarse
de un tercer ruido acentuado o normal, sobre la
base de los hechos siguientes:
1. El tercer ruido es más intenso en la región de la punta,
pero si no es muy acentuado no se le escuchará con
facilidad en toda la región precordial. Algunos de los
ritmos protodiastólicos de tres tiempos y ritmos de galope
derecho, pueden ser más evidentes en el borde
izquierdo esternal, pero se producen raramente en la
estenosis mitral.
2. El tercer ruido, normal o reforzado, está separado del
segundo ruido por un intervalo más amplio que el chasquido
de apertura.
3. El tercer ruido es de tono más bajo y no tiene el carácter
seco del chasquido de apertura auscultado en el
cuarto espacio intercostal izquierdo.
4. Generalmente, el chasquido de apertura se asocia a un
primer ruido reforzado y a otras evidencias de estenosis
mitral.
RITMO DE GALOPE
Concepto
Es un ritmo a tres tiempos (excepcionalmente a cuatro
tiempos) por agregarse a los dos ruidos normales del corazón
un tercer ruido patológico, que recuerda el galopar
de un caballo cuando coincide con una elevada frecuencia
cardiaca.
Semiografía y clasificación
El tercer ruido sobreañadido es de poca intensidad y
de tono bajo. Se ausculta mejor en la punta y en el
endoápex, con la campana del estetoscopio.
Es muy importante precisar si el ruido sobreañadido
acontece en la sístole o en la diástole, lo que permite es-
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