Propedeutica y Semiologia tomo I

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA
SECCIÓN II
DI DII DIII aVR aVL aVF
VR 4 V 1 V 2
V 4 V 5 V 6
Fig. 44.18 Infarto septal profundo.
Infartos subepicárdicos. Los criterios electrocardiográficos
son los característicos descritos por Pardee,
en que aparecen signos de lesión (ST desplazado positivamente),
signos de isquemia (onda T invertida y simétrica)
y de necrosis (onda Q patológica).
El diagnóstico evolutivo determina los distintos estadios
por los que pasa la enfermedad (ver fig. 44.9):
– Agudo o fase precoz.
– Subagudo o fase secundaria.
– Crónico o fase tardía.
En el estadio agudo o fase precoz, predomina la lesión,
caracterizándose por marcado desplazamiento del
segmento ST. La duración de esta fase es de horas, generalmente
días, cuando más dos semanas. Mientras más
tiempo persista desplazado el segmento ST, peor será el
pronóstico. Un segmento ST desplazado más allá de la
tercera semana, hace pensar en una complicación: aneurisma
de la pared ventricular o extensión del infarto.
En el estadio subagudo o fase secundaria, las células
más afectadas por la lesión evolucionan hacia la necrosis
definitiva y las menos afectadas se recuperarán en parte,
persistiendo con cierto grado de isquemia. Por consiguiente,
este estadio se caracteriza por regreso del segmento
ST a la línea isoeléctrica, aumento de la onda Q patológica
y presencia de la onda T fuertemente invertida, simétrica
y puntiaguda; la inversión de la onda T persiste de
cuatro a seis meses, a veces más.
En el estadio crónico o fase tardía, solo persiste la
onda Q patológica, el segmento ST se encuentra en la
línea isoeléctrica y la onda T se hace isoeléctrica o incluso
positiva, persistiendo generalmente aplanada. No deben
producirse más cambios y el trazado se estabiliza.
Insuficiencia coronaria crónica
La lesión fundamental que la causa es la ateromatosis
coronaria; se afectan preferentemente el ventrículo izquierdo
y el tabique interventricular por múltiples zonas
de fibrosis subendocárdica (microinfartos). Es la conocida
cardiosclerosis. Se observa en ancianos y generalmente
se acompaña de insuficiencia cardiaca e hipertrofia
ventricular izquierda.
Los criterios electrocardiográficos más frecuentes son:
1. Desviación axial izquierda.
2. Ondas T aplanadas con intervalo QT prolongado y asociadas
a trastornos del ritmo, tales como:
a) Bradicardia intensa (excepto si el paciente está en
insuficiencia cardiaca).
b) Bloqueo auriculoventricular de primer grado.
c) Trastornos de la conducción intraventricular, que dan
complejos QRS con melladuras de bajo voltaje y
duración prolongada.
d) Extrasístoles ventriculares frecuentes.
Por su presencia frecuente en las cardiopatías isquémicas,
nos referiremos aquí a los bloqueos focales, conocidos
en la literatura médica por diversos nombres, el más
correcto y aceptable es el de bloqueo periinfarto. Se relacionan
con una demora de la onda de excitación
(despolarización) a nivel de la pared ventricular lesionada
principalmente por un área de necrosis.
Comprende tanto los bloqueos llamados de arborizaciones
o reticulares como los parietales o fibrilares.
Los criterios electrocardiográficos van a estar dados
por duración aumentada de QRS, hasta 0,12 s o más.
OTRAS ALTERACIONES DEL ST-T
Otras alteraciones del ST y la onda T acompañan a otros
trastornos, como son la pericarditis, el efecto digitálico y
los trastornos electrolíticos, que por acompañarse de otras
manifestaciones, veremos por separado más adelante.
ALTERACIONES DEL RITMO (ARRITMIAS)
Un breve recuento de la formación y propagación de los
impulsos eléctricos que llevan la orden de contracción a
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